Você sabia que o plano de saúde possui obrigatoriedade de cobertura do procedimento de cintilografia de mamária? Saiba mais por meio do presente artigo.
O que é o procedimento de cintilografia de mama?
O procedimento de cintilografia nada mais é que procedimento de verificação/detecção de câncer de mama.
Segundo o site Scielo:
A cintilografia de mama é um método não-invasivo capaz de diferenciar lesões benignas e malignas. Dentre os diversos radiofármacos empregados como agentes nesse procedimento, o mais utilizado é o 99mTc-MIBI.
Recentemente, o 99mTc-MDP, extensamente utilizado na realização de cintilografia óssea, principalmente na detecção de metástases em pacientes com carcinoma de mama, ganhou popularidade, em virtude de resultados favoráveis obtidos na cintilografia mamária.
Consoante publicação no site Alasbimn Journal
Carcinoma de mama é um dos principais tumores entre as mulheres e com incidência crescente, sendo importante causa de mortalidade. Seu prognóstico está relacionado com diagnóstico precoce, dimensão tumoral, metástase linfonodal e à distância. Cintilografia de mamas com sestamibi-99mTc possui alta acurácia para detecção de tecido tumoral. Devido às características de concentração do radiofármaco, tem se mostrado útil na detecção de carcinomas mamários, sendo complementar à mamografia e à ultrassonografia de mamas.
Já segundo o site Vida e Ação:
Para este exame, também realizado com o equipamento SPECT/CT, é necessária a injeção do radiofármaco na veia, que facilita a identificação das lesões tumorais na mama. A tecnologia permite a localização de lesões mesmo em regiões com mais tecido mamário, o que permite avaliar lesões em que a performance dos métodos habituais está limitada.
Mas quais seriam os benefícios para a realização do procedimento de cintilografia de mama? Conforme o Instituto Vencer o Câncer
O exame é indolor e tem boa tolerabilidade, sem despertar crises de claustrofobia. Os radiotraçadores administrados não alteram o funcionamento do organismo.
A cintilografia demonstra o funcionamento dos órgãos e sistemas do corpo de forma segura e não invasiva. A exposição à radiação é relativamente baixa; casos de reações alérgicas são muito raros.
Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de cintilografia de mama
Da análise do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 da ANS, percebe-se a presença do procedimento de cintilografia de mama, sendo procedimento expresso no referido rol. Dessa forma, não cabe ao plano de saúde negar cobertura do procedimento de cintilografia de mama.
Conforme rol de procedimentos e eventos em saúda da ANS, essa cobertura pelos planos de saúde cabem às seguintes segmentações:
- ambulatorial
- hospitalar com obstetrícia
- hospitalar sem obstetrícia
- plano referência.
Além disso, percebe-se que o procedimento de cintilografia de mamas está elencado como procedimento de alta complexidade.
Diante disso, existe a obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde do procedimento de cintilografia de mama, quando este procedimento for o indicado pelo relatório médico como o mais adequado ao tratamento da doença.
Você sabe o que significa o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS? Saiba mais lendo aqui.
Da análise do processo nº 0096145-42.2019.8.05.0001, vê se que houve pedido de
Concessão de MEDIDA LIMINAR que autorize a realização dos exames ROLL USG, PUNÇÃO DA MAMA GUIADA POR USG P INJEÇÃO DE RADIOFARMACO, CINTILOGRAFIA MAMARIA, DEMARCAÇÃO RADIOSTÓPICA DA LESÃO TUMORAL, LOCALIZAÇÃO DE NODULO DA MAMA POR USG E DETECÇÃO INTRA OPERATÓRIA RADIOGUIDA DA LESÃO TUMORAL, sem ônus a parte Autora, assumindo a Acionada com todas as despesas, tendo em vista a necessidade de realização dos exames para a cirurgia que já foi autorizada, solicitado, por seu médico, Dr. Thiago M. Acrux, CRIVI 18217, consoante documento anexado, inclusive com a notificação da requerida para tanto, sujeita a cumulação de multa diária em valor a ser arbitrado por esse MM. Juízo, em crime de desobediência à ordem legal.
Colaciona-se, aqui, decisão da Justiça estadual baiana, que concedeu, em caráter liminar, a cobertura pelo plano de saúde do procedimento de cintilografia de mama, conforme se vê:
Isto posto, deduzidos todos os fundamentos expostos e tudo mais que consta dos autos, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA, em caráter antecipatório, e determino que a acionada AUTORIZE E CUSTEIEOS EXAMES DE CINTILOGRAFIA MAMÁRIA, DEMARCAÇÃO RADIOSOTÓPICA DE LESÃO TUMORAL, LOCALIZAÇÃO DE NÓDULO DA MAMA GUIADO POR USG, DETECÇÃO INTRA-OPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÃO TUMORAL EPUNÇÃO DE MAMA GUIADA POR USG P INJEÇÃO DE RADIOFÁRMACO, de acordo com as solicitações juntadas ao evento 01, a serem realizados em sua rede referenciada de hospitais e clínicas e através de profissionais credenciados, exceto se não tiver em sua rede profissional especialistas aptos a realizar tais procedimentos, hipótese em que deve efetuar o pagamento ao médico assistente do autor, após a realização dos exames, administrativamente, comprovando que o fez, sob pena de conversão da obrigação em perdas e danos.
Deverá a acionada cumprir o quanto determinado no prazo de 03 (três) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00, até ulterior deliberação deste juízo.
Se, ainda que haja profissional credenciado na respectiva modalidade cirúrgica, a parte autora prefira realizar os exames de maneira particular, deverá arcar com o custo integral do procedimento, solicitando, após, o reembolso junto ao seu seguro saúde, de acordo com a sua tabela.
Processo nº 0096145-42.2019.8.05.0001, decisão em 18/06/2019
É possível depreender, dessa decisão em caráter liminar, que os juízes reconhecem o direito do beneficiário do plano de saúde da realização do procedimento de cintilografia de mama. Isto porque presente o procedimento do rol da ANS, bem como reconhecida a necessidade da realização do procedimento pelo relatório médico.
O plano de saúde indeferiu o procedimento de cintilografia mamária, o que fazer?
Caso haja relatório médico indicando a necessidade da realização do procedimento de cintilografia de mama e o plano de saúde indeferiu a cobertura de maneira indevida, recomenda-se o ajuizamento de ação judicial para que, em sede de liminar, seja determinado o custeio desse tratamento. Demais disso, é possível pleitear indenização por danos morais diante do indeferimento abusivo.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Demais disso, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
Você possui alguma espécie de dúvida? Saiba que é possível as suas dúvidas clicando aqui.