Os pacientes diagnosticados com obesidade têm o direito à cirurgia bariátrica, devidamente indicado pelo profissional médico, que deverá ser custeada pelo plano de saúde.
Sobre a cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica é uma das opções de tratamento existentes para o tratamento da obesidade.
A obesidade é o acúmulo de gordura no corpo causado quase sempre por um consumo de energia na alimentação, superior àquela usada pelo organismo para sua manutenção e realização das atividades do dia-a-dia. Ou seja: a ingestão alimentar é maior que o gasto energético correspondente.
Pessoas obesas têm maior probabilidade de desenvolver doenças como pressão alta, diabetes, problemas nas articulações, dificuldades respiratórias, gota, pedras na vesícula e até algumas formas de câncer.
Existem três procedimentos básicos em cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta, por videolaparoscopia, robótica e mais atualmente (ainda em protocolo de estudo) por procedimento endoscópico, teoricamente menos invasiva, mais confortável ao paciente, mas que ainda não se sabe de fato o alcance de seus resultados em perda de peso e em perfil de paciente.
Obrigatoriedade de cobertura da cirurgia bariátrica
Embora o tratamento da obesidade seja de cobertura obrigatória, vários planos de saúde negam a disponibilização da cirurgia bariátrica, alegando que o beneficiário não preencheu os critérios exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
A obesidade é uma doença relacionada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Após a negativa do plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o procedimento.
Cada caso deve ser analisado de forma particular por advogado especialista em saúde que poderá orientar a melhor forma de agir para ter seu direito assegurado.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação da cirurgia e outras particularidades pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear a cirurgia bariátrica, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio da cirurgia bariátrica. Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DA VERBA REPARATÓRIA. Ação indenizatória ajuizada por segurada de plano de saúde, com fundamento em recusa de seguradora em autorizar procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) necessário ao restabelecimento de sua saúde. Evidente relação consumerista, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 14, consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa. As rés formaram evidente cadeia de prestação de serviços, exsurgindo daí a responsabilidade solidária. Conjunto probatório que comprova a necessidade da cirurgia. E. STJ que já assentou que “lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”. (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174). Evidentemente indevida a recusa de autorização para realização da cirurgia. Flagrante frustração da expectativa da consumidora quanto à prestação do serviço de saúde contratado. Dano moral configurado. Razoável a verba indenizatória fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), patamar comumente adotado por esta Corte em situações semelhantes. Art. 557, caput, do CPC. NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO APELO. (TJ-RJ – APL: 03198353920138190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 12 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 16/06/2015, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 19/06/2015)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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