A catarata é uma doença ocular caracterizada pela opacidade do cristalino, uma lente natural do olho responsável pela formação de imagens na retina — ou seja, pelo foco. Por isso, as pessoas que têm catarata apresentam baixa visão. A catarata pode acontecer por alguns motivos, como trauma, diabetes, reação adversa a medicamentos ou ainda ser uma catarata congênita. Visando o tratamento da catarata, é comum que seja indicado ao paciente a cirurgia de catarata.
A cirurgia de catarata é um método eficaz para o tratamento da doença, mas não só isso: a cirurgia é o único tratamento disponível para a catarata. Por isso, é comum que os pacientes diagnosticados com a doença busquem a realização do procedimento. No entanto, por vezes surgem dúvidas acerca da cobertura da cirurgia de catarata pelos planos de saúde, sobretudo no que se refere ao custeio das lentes intraoculares, que atuarão como substitutos para o cristalino.
Plano de saúde deve cobrir a cirurgia de catarata?
A Agência Nacional de Saúde (ANS), em seu Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde – 2021, esclarece que os planos de saúde deveriam obrigatoriamente cobrir a cirurgia de catarata. O procedimento pode estar listado como facectomia com lente intra-ocular com ou sem facoemulsificação. Embora as lentes em si não estejam dispostas no rol previamente citado, também devem ser cobertas pelo plano de saúde, pois são indispensáveis para a cirurgia. Ou seja: a cirurgia de catarata deve ser coberta pelo plano de saúde.
Do Direito:
Existem algumas decisões judiciais acerca da cobertura da cirurgia de catarata pelo plano de saúde, veja:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de lentes intraoculares importadas necessárias a cirurgia de catarata. Irrelevância do material não constar do rol da ANS. Listagem que é referência básica, não taxativa. Recusa de cobertura indevida. Material inerente ao procedimento cirúrgico. Enunciado nº 22 da 3ª Câmara de Direito Privado. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Astreintes. Insurgência contra o valor da multa. Medida coercitiva apta a impor o cumprimento da medida judicial. Valor da multa excessivo. Redução da multa total, com base no art. 537, § 1º do CPC/2015, para R$ 50.000,00. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio da cirurgia de catarata por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da cirurgia de catarata e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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