A cirurgia ortognática se presta ao restabelecimento de um padrão facial normal em pacientes adultos com alterações no desenvolvimento ósseo facial.[1]
Trata-se de procedimento cirúrgico com fins funcionais, na medida em que permite uma melhor respiração, postura, e mesmo desenvolvimento da auto-estima do paciente.
Recentemente, algumas pessoas vem enfrentando problemas no que atine à obtenção de autorização para realização do procedimento em foco, ou mesmo do custeio das despesas afetas a exames relacionados a cirurgia infra.
1. O plano de saúde deve cobrir a cirurgia ortognática?
É de se pontuar, de logo, que sim, os planos de saúde devem cobrir a cirurgia ortognática.
Diversos estudos jurídicos e extrajurídicos demonstram que a cirurgia em questão possui finalidade funcional, e não apenas estética, embora colabore (em alguma medida) para o desenvolvimento estético. Como referido alhures, a cirurgia se presta a melhora da respiração, da auto-estima, e mesmo da postura.
Nos termos do inciso II do art. 10 da Lei 9.656/98, o plano de saúde não é obrigado a efetuar a cobertura de procedimentos cirúrgicos para fins estéticos.
Neste sentido, este tem sido o errôneo fundamento para indeferimento da cirurgia ortognática.
Conforme destacado, o procedimento não é estético e deve ser coberto pelos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde apresenta entendimento histórico pelo deferimento dos procedimentos buco-maxilo-faciais. A representação deste posicionamento histórico tem como ápice o conteúdo manifestado no enunciado 11/2007 da Súmula Normativa da ANS.
Veja-se:
1 – A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
O enunciado sumulado indica que os planos de saúde devem cobrir o procedimento, ainda que este não seja realizado com médico da rede credenciada.
2 – A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.
Entrementes, com a edição da resolução normativa 338, da ANS, as operadoras suscitam a composição de uma Junta médica para avaliar casos de evidente divergência clínica.[2]
Trata-se sem dúvidas de uma tentativa de restringir o acesso ao procedimento ortognático. Os tribunais, no entanto, seguem manifestando seu parecer favorável à realização da cirurgia.
Com efeito, no Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por exemplo, há posicionamento sólido no sentido do dever de cobertura do procedimento ortognático.
Veja-se:
SESSÃO DE JULGAMENTO: 08.08.2017, ÀS 09H00. EMENTA RECURSO INOMINADO. danos causados em razão do excessivo atraso para autorização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde firmado entre as partes. Pedido de CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. Responsabilidade civil configurada, em razão FALTA DE PROVAS justificassem a demora. danos morais comprovados, dos transtornos resultantes dos fatos e provas do processo configurarem A ofensa. condenação valorada em R$3.000,00. RECURSO conhecido e parcialmente provido. Voto Presentes os elementos necessários, CONHEÇO do presente Recurso. A parte recorrente se insurge contra a sentença de origem, que teve como parte dispositiva: Do exposto, julgo procedente em parte, o pedido formulado na queixa, para condenar a ré a autorizar a cobertura integral das despesas, relativas aos procedimentos solicitados, conforme descritos no relatório (cirurgia ortognástica), bem como os materiais necessários ao procedimento, levando em consideração uma das 03 marcas indicadas pelo profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, na rede credenciada, com médico credenciado. Improcedente o pedido de indenização por danos morais, pelas razões acima mencionadas. Para tanto, alega ter suportado danos de ordem moral, em razão da demora abusiva para a autorização do procedimento, resultantes de todo o transtorno e abalo que sofreu nas diversas vezes que se dirigiu aos postos de atendimento da parte recorrida para que seu procedimento cirúrgico fosse liberado, bem como do desgaste de ter se visto obrigada a defender judicialmente seu direito. Já a parte recorrida não apresentou contrarrazões. Analisando os autos, no que tange às condenações nos deveres de autorizar a cobertura integral das despesas, bem como à declaração que tornou definitiva a tutela de evidência (eventos 45 e 74), penso que a hipótese é de manutenção da sentença, pelos próprios fundamentos. Para tanto, valho-me do quanto permitido no artigo 46 da Lei 9.099/95, in verbis. Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão. Contudo, quanto à negativa da existência de danos morais, procede a irresignação da parte recorrente. Isto porque, os fatos e provas apurados neste processo trazem suficientes provas de que os transtornos sofridos pela parte recorrida configuraram dano ao seu patrimônio moral. Por isso, tendo em vista estar patente a responsabilidade civil objetiva da parte recorrente pela violação ao Direito, o prejuízo resultante à personalidade da parte recorrida, o nexo de causalidade entre violação e prejuízo, bem como o porte econômico das partes envolvidas nesta demanda, arbitro o montante de R$3.000,00 (três mil reais), como valor compensatório, por entender ser esta quantia compatível e coerente com os padrões que vêm sendo adotados por esta Turma Recursal em situações semelhantes. Sendo estas as razões, vota-se por CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para: (a) CONDENAR a parte recorrida a pagar à parte recorrente a quantia de R$3.000,00 (três mil reais), acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e correção monetária desde a intimação do (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0128708-94.2016.8.05.0001,Relator (a): MARIAH MEIRELLES DE FONSECA,Publicado em: 17/08/2017 )
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁSTICA. IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INDENIZATÓRIO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INDENIZAÇÃO FIXADA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), PARA DESESTIMULAR A REITERAÇÃO DE ATO ILÍCITO PRATICADO POR EMPRESA DE PORTE ECONÔMICO ELEVADO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos acima indicados. R e a l i z a d o o j u l g a m e n t o , a Terceira Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, composta pelos Juízes de Direito Marcelo Silva Britto, Josefa Cristina Tomaz Martins Kunrath e Nícia Olga Andrade de Souza Dantas, decidiu, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar a sentença impugnada, nos termos do voto do relator, adiante lavrado, que passa a integrar este acórdão. Sala das Sessões, em 25 de fevereiro de 2015. Marcelo Silva Britto Juiz Relator Documento Assinado Eletronicamente PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA TERCEIRA TURMA RECURSAL – JUIZADOS CÍVEL E CRIMINAL PROCESSO Nº 0026223-84.2014.8.05.0001. RECORRENTE: RUANA SOUZA SANTOS. RECORRIDO (A): UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR: Juiz Marcelo Silva Britto.(Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0026223-84.2014.8.05.0001,Relator (a): MARCELO SILVA BRITTO,Publicado em: 03/03/2015 )
2. O que fazer se o plano não autorizar a realização da cirurgia ortognática ou atrasar para autorizá-la?
Uma postura comum dos planos de saúde tem sido a mora na autorização dos procedimentos cirúrgicos para além do prazo legal. Os planos não comprovam a evidente divergência clínica e descumprem o prazo de 21 dias úteis para autorização do procedimento eletivo em voga.
Também existem casos em que o plano de saúde nega cobertura ao procedimento ortognático.
Nestas hipóteses, o mais recomendável é procurar o auxílio de um advogado para adoção da estratégia mais adequada ao caso concreto. Todas as operadoras de plano de saúde encontram-se limitadas pela lei e por esta devem se pautar.
3. O plano de saúde autoriza a cirurgia mas não efetuou a cobertura integral dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista. O que fazer?
Há de se observar que o dever de cobertura da cirurgia abarca todos os materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista. É a interpretação que se extrai do inciso VIII do art. 21 da Resolução 338/2013 da ANS.
4. Conclusão.
Logo, conclui-se que os planos de saúde tem o dever de cobrir a cirurgia ortognática, bem como todos os materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista. Na hipótese de indevidas limitações eventualmente impostas pelo plano de saúde, o ideal é a procura por um advogado para solucionamento adequado e enérgico da situação.
· [1] Proffit WR, White Jr RP. Surgical-orthodontic treatment. Mosby: St. Louis. 1991. 722 p.
[2] KOTA, Tatiana Harumi. Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/dePeso/16,MI224283,81042-Negativa+de+cobertura+de+cirurgia+bucomaxilofac…
