Cobertura e Acesso ao Clexane® (enoxaparina): Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Clexane® (enoxaparina) pelos planos de saúde.
O Clexane deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Clexane, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Clexane® (enoxaparina), sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de problemas gestacionais, como trombofilia persistente, envolvendo o sonho de milhares de mulheres de terem um filho(a).
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Clexane® (enoxaparina)?
O Clexane® (enoxaparina) apresenta uso frequente no tratamento de problemas trombofílicos gestacionais e suas variantes, apresentando uso corrente como anticoagulante efetivo na solução destes problemas.
A indicação para a utilização do medicamento Clexane é elencada no site Consulta Remédios, veja-se:
Este medicamento é destinado para:
- Tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão);
- Tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
- Tratamento de infarto agudo do miocárdio ( morte (necrose) de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
- Profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea), em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral;
- Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca ( condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e degenerativas que afetam as articulações);
- Prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise (método artificial para filtrar o sangue).
Sendo assim, é vasta a aplicabilidade do medicamento como agente de manutenção da saúde, portanto, sua prescrição e fornecimento tanto pelo SUS, como pelos planos de saúde tem respaldo jurídico básico
Quanto custa o Clexane® (enoxaparina)?
O custo do Clexane® (enoxaparina) é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Clexane® (enoxaparina) pode ultrapassar milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração diária e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Clexane® (enoxaparina) via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
Liminar para conseguir o Clexane.
É possível conseguir na justiça uma liminar para obrigar o custeio imediato do Clexane pelo plano de saúde. Essa decisão é proferida no início do processo e pode garantir economias importantes para os segurados de planos de saúde. Veja-se:
CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA, em caráter antecipatório, e determino que a acionada autorize o fornecimento da medicação ENOXAPARINA (CLEXANE), nos moldes indicados no relatório médico, até o completo restabelecimento da parte acionante (CPF 026.086.115-40), providência que deverá ser cumprida no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 200,00, até ulterior deliberação deste Juízo.Saliente-se que, em caso de descumprimento da decisão, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de não ser computada a multa referente aos dias excedentes. 0077720-64.2019.8.05.0001, decisão em 21/05/2019
Nessa esteira, e uma vez concorrentes os pressupostos da aparência do bom direito e do periculum in mora, DEFIRO EM PARTE o PLEITO DE ANTECIPAÇÃO E TUTELA LIMINAR para determinar que a Requerida autorize e forneça em favor do tratamento de saúde da autora, no prazo de três dias úteis a contar da ciência desta decisão, a utilização da medicação Enoxaparina 40mg, na forma prescrita no relatório médico acostado ao feito, da lavra da Dra. Tayana F. Donato Alves, CRM 23534, sem qualquer ônus para a paciente, até final solução da lide, sob pena de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos no caso de descumprimento, e limitado o valor da medicação ao teto dos Juizados Especiais.
Processo nº 0002544-12.2019.8.05.0088, decisão em 23/09/2019
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Clexane® (enoxaparina), o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Clexane® (enoxaparina) deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Clexane® (enoxaparina) pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Clexane® (enoxaparina)?
A substituição do Clexane® (enoxaparina) por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento (exonaparina) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Clexane® (enoxaparina) foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Clexane® (enoxaparina).
O plano de saúde pode alegar que o Clexane® (enoxaparina) não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Clexane® (enoxaparina), não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
Apelação. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico. Negativa “com base” em ausência de diretriz de utilização no rol da ANS.[…] Rol da ANS tem natureza taxativa mitig ada. Aplicação da Lei n. 14.454/2022. Relatório médico que apresenta harmonia com os preceitos das ciências da saúde.Dever de custeio. Indenização. Ausência de prova de efetivo desembolso do valor do fármaco. Dever de apresentação de documentação complementar na fase de cumprimento de sentença. (TJ-SP – Apelação Cível: 10311090920238260002 São Paulo, Relator: Maurício Velho, Data de Julgamento: 17/09/2024, 4ª Câmara, Data de Publicação: 17/09/2024)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Clexane® (enoxaparina) por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Clexane® (enoxaparina).
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Clexane® (enoxaparina).
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Clexane® (enoxaparina)?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Clexane® (enoxaparina).
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Clexane® (enoxaparina), têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Clexane® (enoxaparina) pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Ademais, caso tenha interesse, leia sobre a cobertura do Votrient pelo plano de saúde, clique aqui.
Como conseguir o medicamento Clexane® (enoxaparina) no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Clexane® (enoxaparina).
Preenchendo os critérios legais, o paciente també mterá direito ao medicamento Clexane® (enoxaparina) por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Clexane® (enoxaparina) é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Clexane® (enoxaparina) possui aprovação regulatória para o tratamento de diversas doenças no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Clexane® (enoxaparina) com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
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