Tratamento de obesidade em clínica deve ser custeado por plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de obesidade em clínica pelo plano de saúde.
Sobre a obesidade.
A obesidade é o excesso de acúmulo de gordura corporal. No Brasil, há, aproximadamente, 18 milhões de obesos. A obesidade é responsável por desencadear diversas doenças, a exemplo da hipertensão, doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2. Felizmente, ela pode ser tratada, mediante indicação médica, através da internação do paciente em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento.
Custeio do tratamento de obesidade em clínica de emagrecimento pelo plano de saúde.
Além de haver a possibilidade de tratamento, o mesmo deve ser custeado pelos planos de saúde, quando houver relatório médico expresso indicando a internação em clínica de emagrecimento como sendo o meio adequado e necessário para o tratamento do beneficiário, mesmo que não haja no contrato previsão acerca de tal cobertura, como ficou entendido pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.
Na ação, o paciente solicitou que o plano cobrisse o tratamento de obesidade em clínica, afirmando, ainda, que foi desamparado anteriormente, ao buscar o custeio de outras terapias pelo plano. Não obstante, o paciente afirmou que não há possibilidade de se submeter à cirurgia bariátrica pois, por ser acometido por outras doenças, estaria correndo risco de vida.
No julgamento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu por obrigar o plano de saúde a custear tratamento de emagrecimento de usuário com obesidade mórbida, grau III, em clínica especializada.
Segundo o ministro Villas Bôas Cueva: “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.” Além disso, o ministro afirmou que a legislação garante o tratamento da obesidade mórbida como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, como elencado pelo artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998.
“Desse modo, mesmo que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos artigos 423 e 424 do Código Civil, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada”, explicou o ministro.
Nesse sentido, como já foi deixado claro pela jurisprudência do STJ, é de suma importância a apresentação de relatório médico que comprove que determinado tratamento foi recomendado pelo profissional de saúde. Uma vez apresentado relatório médico, não há justificativa que sustente a possível negativa do plano de saúde, exceto as ressalvas existentes no que atine à segmentação assistencial e os prazos carenciais. A única restrição legal ao custeio, pelo plano de saúde, se aplica a tratamentos estéticos, o que não é o caso.
É com o intuito de embasar o que foi abordado, que exponho a súmula da ação comentada acima, REsp 1.645.762:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.
É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.
A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010).
O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8o, parágrafo único, da RN ANS no 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei no 9.656/1998 e 20, § 1o, IV, da RN ANS no 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
Recurso especial parcialmente provido.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do tratamento de obesidade em clínica por parte da operadora de plano de saúde, seja ele público ou privado, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade de internação em clínica de emagrecimento para tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento de obesidade em clínica de emagrecimento, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do tratamento.
Expõe-se aqui, então, decisões já consolidadas pelo judiciário no sentido de conceder a liminar para que seja custeado o tratamento de obesidade com internação em hospitais ou clínicas, veja-se:
“[…] Ante as razões expostas e, na linha dos precedentes colacionados, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação interposto, mantendo-se incólume a sentença proferida no primeiro grau de jurisdição, que assegurou o internamento do autor e de seu acompanhante, na Clínica de Obesidade, e declarou a nulidade de cláusulas limitadores da cobertura pleiteada.”
(Nº do Processo: 0532699-47.2015.8.05.0001, decisão em 07/02/2017)
“[…] Desta forma, da dicção da regra contida no art. 557, 1º-A, do CPC, DOU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para que seja realizado o tratamento prescrito por profissionais competentes nos moldes do quanto pleiteado nos autos originários […]’’
(Agravo de Instrumento nº 0015745-59.2010.805.0000-0, sentença em 13/12/2020)
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.