Introdução.
Inicialmente, importa esclarecer que no âmbito dos planos de saúde denominam-se de “contratos antigos” os instrumentos contratuais celebrados previamente à vigência da Lei 9.656/98. Por outro lado, contrato “novo” é aquele firmado após a referida Lei.
O Supremo Tribunal Federal decidiu que as normas veiculadas na Lei 9.656/98 não se aplicam aos contratos antigos.
Apesar disso, estes contratos seguem regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) e pelas leis protetivas especiais (como o Estatuto do Idoso, por exemplo).
Para saber mais sobre regras de reajuste nos contratos novos, clique aqui.
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Reajuste no âmbito dos contratos antigos.
Existem 3 (três) principais tipos de reajustes no âmbito dos planos de saúde: os reajustes que derivam do avanço da idade, os reajustes anuais e os reajustes por sinistralidade.
Neste artigo, interessam os reajustes anuais e por avanço de idade.
Regras dos reajustes anuais dos contratos antigos.
No que atine aos reajustes anuais dos contratos antigos, em se tratando de contratos coletivos, importa destacar o entendimento jurisprudencial segundo o qual não é aplicável o limitador anual da ANS.
Veja-se:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. REAJUSTE DA MENSALIDADE. CONTRATO COLETIVO. ÍNDICES. ANS. Não se mostra abusivo o reajuste anual dos planos de saúde coletivo em percentual superior ao fixado pela ANS aos planos de saúde individual ou familiar, pois a agência reguladora não define teto para os planos coletivos. Em se tratando de contrato coletivo, o reajuste deve ser comunicado à ANS. Resolução Normativa 156/2007 da Diretoria Colegiada da ANS e Instrução Normativa 13/2006 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS. Sentença reformada. DERAM… (TJ-RS – AC: 70048776868 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 30/05/2012, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/06/2012)
Tratando-se de contratos individuais/familiares antigos, existem dois limitadores que devem ser necessariamente observados pelas operadoras de plano de saúde: (a) a tabela do plano, isto é, os planos de saúde não podem cobrar valores superiores àqueles exigidos por ocasião das novas contratações individuais (deve haver paridade) ; (b) os termos de compromisso firmados com a ANS acerca dos reajustes dos contratos antigos.
No que atine aos termos de compromisso, importa destacar que anualmente a ANS celebra termos de compromisso com algumas operadoras de plano de saúde, por meio dos quais limita os percentuais de reajustes aplicáveis no ano para contratos antigos. Para acessar os termos de compromisso basta clicar aqui.
Regras dos reajustes por idade dos contratos antigos.
No que atine aos reajustes por idade no âmbito das antigas contratações de planos de saúde, é de se destacar as premissas fixadas pelo STJ.
O STJ fixou premissas para reajustes contratuais em razão da idade do usuário. Trata-se do julgamento proferido no âmbito do REsp: 1568.244 RJ 2015/0297278-0.
Levando em conta que os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, a Corte definiu três regras fundamentais, como (i) o reajuste deve conter expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso e; (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais.
Além disso, no que atine aos contratos antigos, isto é, celebrados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, o STJ definiu que se deve observar o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.
Confira-se a íntegra do julgado.
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda “a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de “cláusula de barreira” com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido.(STJ – REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)
Cumpre destacar que os tribunais pátrios frequentemente declaram a abusividade dos reajustes por idade em contratos antigos. Veja-se:
Plano de saúde – Repetição de indébito – Plano não adaptado à Lei nº 9.656/98 – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula normativa 3/2001 da ANS – Reajustes por faixa etária estabelecidos em unidades de serviço (US) – Indexador dependente de fórmulas matemáticas complexas e ininteligíveis ao consumidor – Violação do dever de transparência – Precedentes desta E. Corte – Ilegalidade do reajuste por faixa etária – Afastamento – Necessidade – Supressio – Não ocorrência – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP 10023449520178260565 SP 1002344-95.2017.8.26.0565, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 01/08/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2018)
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