Cobertura e Acesso ao Daklinza® no plano de saúde.
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Daklinza® pelos planos de saúde.
O plano de saúde deve cobrir o Daklinza®?
Quando o médico prescreve o Daklinza® (Daclatasvir) com justificativa clínica específica, o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que os planos devem cobrir medicamentos essenciais ao tratamento de doenças graves, ainda que não estejam expressamente previstos no rol da ANS.
A jurisprudência reconhece que casos com risco à saúde e à vida do paciente, especialmente quando há prescrição médica fundamentada, mitigam a taxatividade do rol da ANS.
No caso do Daklinza®, trata-se de um medicamento aprovado pela Anvisa, amplamente utilizado no tratamento da Hepatite C crônica, em associação a outros antivirais, promovendo elevadas taxas de cura.
Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde está obrigado a fornecer o tratamento com Daklinza®.
Para que serve o Daklinza®?
O Daklinza® (Daclatasvir) é um antiviral de ação direta (DAA) indicado para o tratamento da Hepatite C crônica, uma infecção viral que compromete o fígado e pode evoluir para cirrose, câncer hepático e insuficiência hepática.
Sua ação consiste em inibir a replicação do vírus da hepatite C (VHC), sendo utilizado em combinação com outros medicamentos, conforme o genótipo viral e a condição clínica do paciente.
O tratamento com Daklinza® tem sido um marco terapêutico, proporcionando cura em grande parte dos pacientes, com menores efeitos colaterais e maior eficácia em comparação aos tratamentos mais antigos com interferon.
Quanto custa o Daklinza®?
O preço do Daklinza® pode variar conforme a região e o regime de tratamento, mas uma caixa do medicamento pode custar mais de R$ 10.000,00, dependendo da dose e da farmácia.
Como o tratamento da Hepatite C exige o uso do Daklinza® por várias semanas (geralmente 12 a 24 semanas), o custo total do tratamento pode se tornar inacessível para a maioria dos pacientes.
Diante disso, o pedido de custeio pelo plano de saúde ou pelo SUS é perfeitamente justificável.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Daklinza®, é essencial solicitar a negativa por escrito, além de possuir um laudo médico detalhado que justifique a prescrição.
Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode garantir o fornecimento rápido do medicamento.
É importante contar com apoio jurídico especializado em Direito à Saúde para conduzir o processo de maneira adequada.
O tratamento com o Daklinza® é considerado domiciliar?
O Daklinza® é um medicamento de uso oral, que pode ser administrado em casa. Contudo, isso não o torna automaticamente excludente de cobertura pelos planos de saúde.
A Justiça tem decidido de forma reiterada que a administração domiciliar não afasta a obrigação contratual de cobertura, especialmente para doenças graves como a Hepatite C.
Os tribunais, em reiteradas decisões, têm determinado que os planos de saúde custeiem medicamentos como o Daklinza®, prescritos para doenças neurológicas severas, mesmo quando utilizados fora do ambiente hospitalar.
Vejam-se os seguintes julgados:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. VIOLAÇÃO AO ART. 51, IV, DO CDC. PRESCRIÇÃO MÉDICA . MEDICAMENTO SOLVADI (SOFOSBUVIR) E DAKLINZA (DACLASTAVIR). DANO MORAL. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE . RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, visa manter sempre o equilíbrio contratual . Assim, são vedadas obrigações iníquas (injustas, contrárias à equidade), abusivas (que desrespeitam valores da sociedade) ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade (justiça do caso concreto). 2. A recomendação para determinado tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre os meios empregados a serem utilizados na cura da doença que acomete o paciente. Se o tratamento foi sugerido com uso do medicamento “Daklinza (Declatasvir)” e “Sovaldi (Sofosbuvir)”, revela-se abusivo a excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável, ainda que ministrado em ambiente domiciliar . 3.Danos morais mantidos no valor de R$ 10.000,00. 4 . Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEGUNDA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso de Apelação Cível, tudo nos termos do voto do Relator e termos de julgamento que passam a fazer parte integrante deste aresto. Recife, Stênio Neiva Coêlho Desembargador Relator
(TJ-PE – APELAÇÃO CÍVEL: 0011208-85 .2016.8.17.2001, Relator.: STENIO JOSE DE SOUSA NEIVA COELHO, Data de Julgamento: 05/12/2018, Gabinete do Des . Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (Processos Vinculados – 2ª CC))
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO (UTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS SOVALDI 400MG E DAKLINZA 60MG) INDICADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL . DIREITO À VIDA E À SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC AO CASO. EXCLUSÃO CONTRATUAL CONFIGURA-SE ABUSIVA. ART . 51, IV, DO CDC. ROL DA ANS NÃO É EXAUSTIVO. MEDICAMENTOS JÁ REGISTRADOS NA ANVISA DESDE ANTES DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO. DANO MORAL IN RE IPSA . VALOR RAZOÁVEL, PROPORCIONAL E ADEQUADO. PATAMAR DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. CONDENAÇÃO DA APELANTE POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ, POR ALTERAR A VERDADE DOS FATOS SOBRE PRESENÇA OU NÃO DE REGISTRO DOS MEDICAMENTOS NA ANVISA. RECURSO IMPROVIDO . 1. O plano de saúde não pode negar tratamento indicado pelo médico responsável sob o argumento de que não há previsão no rol da ANS, uma vez que que os medicamentos estariam em fase experimental e sem registro na ANVISA, quando, em verdade, o Sovaldi e o Daklinza já tinham registro na referida Agência em data anterior ao ajuizamento da presente demanda, conforme informações obtidas no próprio sítio da ANVISA. Análise do caso com base na função social do contrato, diante da relevância do serviço, de forma que se considera abusiva qualquer cláusula excludente de procedimentos necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico relativos à doença coberta. Precedentes do STJ . 2. “Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral”. (STJ – AgRg no AREsp 169486 DF 2012/0083096-4/DF – Quarta Turma – Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – Julg . 05/03/2013 – DJe 12/03/2013) 3. O valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo Juízo da inferior instância, mostrou-se consentâneo com as peculiaridades do caso e com a função tríplice do dano moral.4 . Patamar dos honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação condizente com as diretrizes do art. 85, § 2º, do CPC.5. Condenação da Apelante de ofício em litigância de má-fé em 10% sobre o valor atualizado da causa (art . 80, II, e art. 81, caput, do CPC), uma vez que ela buscou alterar a verdade dos fatos ao alegar, durante todo o processo, que os medicamentos requeridos não teriam registro na ANVISA, sem qualquer embasamento probatório para tanto, quando uma simples consulta no sítio eletrônico da ANVISA demonstra o contrário. A Apelante, portanto, tentou confundir o juízo a quo e este E. Tribunal em suas decisões ao induzi-los a erro quanto à normatização incidente na matéria .6. Recurso improvido.
(TJ-PE – Apelação Cível: 00306488720158170001, Relator.: Roberto da Silva Maia, Data de Julgamento: 23/05/2018, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/06/2018)
Logo, não prospera a alegação de medicamento para uso domiciliar, pois se trata, a rigor, de tratamento indispensável.
Além disso, o tratamento salvaguarda a saúde e a vida do beneficiário, também escapando da proibição da Lei 9.656/98 por este fundamento.
O Daklinza® deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Daklinza® pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial de saúde vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Daklinza®?
A substituição do Daklinza® por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o médico prescreveu o Daklinza®, o plano de saúde não pode propor outra opção sem sua aprovação.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Daklinza®.
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Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Daklinza® por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar de saúde, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento.
Portanto, o mesmo princípio se aplica ao SUS: quando o médico prescreve o medicamento, mas o Estado não o disponibiliza pela via administrativa. É o caso do Daklinza®.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Daklinza®?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Daklinza®.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento e preservação da saúde enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Daklinza®, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente e garantia da saúde do paciente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Daklinza® pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Daklinza® no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ. Além disso, deve-se observar o quanto fixado no tema 6 e 1234 do STF.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Daklinza®.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Daklinza® por meio do SUS.
Porém, um médico de confiança deverá estar presente para atender aos critérios legais previstos no Tema 6 do STF.
O tratamento com o medicamento Daklinza® é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
Não. O Daklinza® é registrado na Anvisa, faz parte dos protocolos do SUS e é reconhecido por entidades internacionais como a OMS, EASL e AASLD.
Dessa forma, não é possível justificar a negativa com base em alegação de caráter experimental ou off-label, o que seria considerado prática abusiva.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
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