Cobertura e Acesso ao Daratumumabe: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do daratumumabe pelos planos de saúde.
O Daratumumabe deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Daratumumabe, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Daratumumabe, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de cânceres graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Daratumumabe?
O Daratumumabe apresenta uso frequente no tratamento do mieloma múltiplo, um tipo de câncer hematológico que afeta as células plasmáticas da medula óssea. Ele é um anticorpo monoclonal que atua sobre a proteína CD38, presente em grande quantidade nas células do mieloma.
Sua ação permite destruir essas células tumorais e estimular a resposta imunológica do organismo, sendo indicado tanto em pacientes recém-diagnosticados como naqueles com doença resistente ou recidivada.
Então, usa-se o Daratumumabe com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com câncer em estágios críticos.
Quanto custa o Daratumumabe?
O custo do Daratumumabe é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Daratumumabe pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em ciclos e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Daratumumabe via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Daratumumabe, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Daratumumabe deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Daratumumabe pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Daratumumabe?
A substituição do Daratumumabe por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Daratumumabe foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Daratumumabe.
O plano de saúde pode alegar que o Daratumumabe não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Daratumumabe, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não acolhimento . Autor que é portador de mieloma múltiplo, sendo-lhe prescrita a realização de tratamento com os medicamentos Daratumumabe, Revlimid e Dexametasona. Negativa do fornecimento de Revlimid (Lanalidomida) pela operadora de plano de saúde sob fundamento de não previsão de cobertura para tal associação. Negativa descabida. Medicamento previsto no rol da ANS . Embora não haja hipótese específica de fornecimento de tal medicamento para uso associado ao Daratumumabe, a requerida deixou de demonstrar a existência de alternativas terapêuticas ao tratamento prescrito ao autor. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1 .889.704/SP. Precedentes desta Câmara. Sentença confirmada . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO”. (v.43915).
(TJ-SP – Apelação Cível: 1019678-98 .2021.8.26.0114 Campinas, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 24/01/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – IPSEMG – TRATAMENTO DE MOLÉSTIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA CONTRATUAL – DEVER DE FORNECIMENTO – DECISÃO MANTIDA. 1. Para a concessão da tutela provisória de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2 . Deve-se considerar em relação ao IPSEMG que, conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente. 3. Recurso não provido.
(TJ-MG – Agravo de Instrumento: 25451928520248130000 1 .0000.24.254518-4/001, Relator.: Des.(a) Wagner Wilson, Data de Julgamento: 25/07/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/07/2024)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Daratumumabe por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Daratumumabe.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Daratumumabe.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Daratumumabe?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Daratumumabe.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Daratumumabe têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Daratumumabe pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Ademais, caso tenha interesse, leia sobre a cobertura do Votrient pelo plano de saúde, clique aqui.
Como conseguir o medicamento Daratumumabe no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Daratumumabe.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Daratumumabe por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Daratumumabe é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Daratumumabe possui aprovação regulatória para o tratamento de mieloma múltiplo no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Daratumumabe com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.