O presente artigo visa tratar do direito dos beneficiários de planos de saúde ao procedimento de descompressão medular.
Em caso recente, uma beneficiária do plano de saúde necessitou recorrer ao Poder Judiciário para ver satisfeito seu direito ao procedimento em questão. O Juízo deferiu a medida liminar, nos seguintes termos:
Ante ao exposto, com fulcro no art. 536 do NCPC e art.84 do CDC, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PARA:
1- DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, NO PRAZO MÁXIMO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, AUTORIZE A COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS RELATIVAS AOS PROCEDIMENTOS SOLICITADO PELO MÉDICO DO AUTOR ( tratamento cirúrgico de descompressão medular nos níveis C5-C6-C7, seguida de artrodose em C6-C7 e prótese discal cervical em C5-C6), bem como
todos os materiais necessários ao aperfeiçoamento dos procedimentos, em hospital da rede referenciada.
2-DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, NO PRAZO DE 72 HORAS INDIQUE MÉDICOS ESPECIALISTASDA REDE REFERENCIADA PARA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, ANEXANDO DECLARAÇÃO DOS MENCIONADOS PROFISSIONAIS, NÃO O FAZENDO, CONSIDERANDO A URGÊNCIA DO CASO, DEVERÁ A RÉ CUSTEAR o pagamento integral dos honorários médicos
CUJO PAGAMENTO DEVE SER EFETUADO DIRETAMENTE à Cooperativa ou profissional indicado pela parte autora, em até 05 dias da apresentação da nota fiscal.
Para hipótese de descumprimento do preceito, com fulcro no art. 536, §1° do NCPC, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$20.000,00, sem prejuízo de majoração do valor da multa e do teto de incidência.
Sobre a obrigatoriedade de cobertura nos planos de saúde.
Inicialmente, é de se fixar como premissa que os planos de assistência à saúde encontram-se obrigados ao custeio de todos os medicamentos registrados pela ANVISA e procedimentos e tratamentos indispensáveis à cura da moléstia de seu beneficiário, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que não vulnerem a finalidade básica do contrato.
Neste último ponto, cumpre notar que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato de assistência à saúde (Recurso Especial nº 183.719 – SP)
Como disse o Ministro Luis Felipe Salomão, “tratando-se de contrato de adesão, em que se inseriu cláusula bastante desfavorável ao segurado, parte mais fraca da relação, sendo que tal cláusula ainda desnatura o contrato de seguro-saúde, correta a decisão de 1º grau que concluiu por sua inaplicabilidade”.
Dessa forma, é de ser analisada com cautela toda e qualquer cláusula contratual restritiva dos direitos do beneficiário de plano de saúde, especialmente porque a estes contratos se aplica, na grande maioria dos casos, as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor.
Neste contexto, o procedimento de descompressão medular é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, que não podem opor justificativas aleatórias para negar o seu custeio.
Geralmente, os planos apresentam justificativas como descumprimento de prazos de carência e ausência de obrigatoriedade do procedimento. É de se esclarecer que estas justificativas não prevalecem em seio judicial.
Doutor, o que fazer após o plano de saúde negar o procedimento de descompressão medular ?
Neste caso, recomenda-se a apresentação dos documentos necessários à judicialização do caso a um advogado especialista em saúde.
O advogado deverá ajuizar uma ação judicial em face do plano de saúde voltada a obtenção de uma liminar médica, isto é, uma decisão obtida logo no início do processo que garante acesso ao procedimento de descompressão.
Neste contexto, não se pode perder de vista a importância do relatório médico para a liminar médica. O relatório deve descrever a urgência e a necessidade do procedimento de descompressão medular.
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