Cobertura e Acesso ao DIU Hormonal: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do DIU hormonal pelos planos de saúde.
O DIU hormonal deve ser coberto pelo plano de saúde?
Os planos de saúde devem cobrir o DIU hormonal sempre que um médico o prescrever com justificativa específica, conforme determina a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que inclui tratamentos essenciais na cobertura obrigatória.
Além disso, é importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar traz o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o famoso Rol da ANS, que, em resumo, se trata de uma lista obrigatória mínima, mas não limitada, de procedimentos para os planos de saúde garantirem ao paciente.
No caso do DIU, não há qualquer discussão: ele está expressamente incluído no Rol — tanto na versão hormonal quanto na não hormonal. Assim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o implante, a troca, a retirada e o reimplante.
Com isso, eventuais negativas de cobertura, por parte dos planos, não encontram respaldo legal ou regulatório, sendo passíveis de contestação judicial.
Para que serve o DIU hormonal?
O DIU hormonal apresenta uso frequente como método contraceptivo de longa duração e também no tratamento de doenças como endometriose, adenomiose, miomas uterinos e sangramentos menstruais excessivos (menorragia). Ele libera doses controladas de levonorgestrel, um hormônio que atua diretamente no útero, reduzindo inflamações e controlando o crescimento do endométrio.
Além de sua eficiência contraceptiva, o DIU hormonal traz benefícios importantes para mulheres com condições ginecológicas que comprometem sua qualidade de vida.
Quanto custa o DIU hormonal?
O custo do DIU hormonal é relativamente elevado, variando conforme a marca e a clínica onde é realizado o procedimento. Em termos gerais, o valor pode ultrapassar R$ 2.000,00, considerando o produto e a inserção.
Portanto, diante da natureza do tratamento e de seu alto custo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao DIU hormonal via plano de saúde, justamente em virtude dos custos envolvidos.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, a paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao procedimento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O DIU hormonal deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do DIU hormonal pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e indicando que é a melhor alternativa terapêutica disponível.
De regra, o SUS oferece o DIU de cobre, mas em alguns casos específicos e mediante ação judicial, é possível conseguir o DIU hormonal.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter procedimentos e medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do DIU hormonal?
A substituição do DIU hormonal por outro método não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento (DIU hormonal) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha a paciente.
Sendo assim, uma vez que o médico prescreve o DIU hormonal, o plano de saúde não pode oferecer alternativa sem sua anuência.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, a paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do procedimento com DIU hormonal.
O plano de saúde pode alegar que o DIU hormonal não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Considerando que o DIU (hormonal e não hormonal) consta expressamente no Rol da ANS, essa alegação não se sustenta. O fornecimento é obrigatório, independentemente de diretrizes específicas adicionais.
Neste sentido:
Ante o exposto, defiro a concessão da medida liminar, determinando que a empresa ré autorize, no prazo de 05(cinco) dias, a realização do tratamento médico requerido, que consiste no procedimento de colocação de DIU MIRENA, incluso os procedimentos, os materiais e medicamentos necessários, em hospital/clínica e com profissional da rede credenciada, conforme solicitação médica (evento 01), visto que, se mostra claraa urgência da medida, durante o tempo em que se fizer necessário, sob pena de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos naeventual hipótese de descumprimento. [Processo nº 0156319-17.2019.8.05.0001, decisão em 20/09/2019].
Pelo exposto, na forma do art. 487, I, do CPC, com base no artigo 5º, X, da Constituição Federal, combinado com o art. 6º, inciso VI do Código de Defesa do Consumidor e art. 186, 927 e 944, todos do Código Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para, confirmando a liminar deferida no evento n. 14, condenar a acionada a arcar com os custos do procedimento de IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) MIRENA, objeto da lide, incluídos todos os materiais necessários para a sua realização, desde que realizado por meio de rede e em clínica credenciada. [Processo nº 0024122-98.2019.8.05.0001, sentença em 22/04/2019].
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do DIU hormonal por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o procedimento ou quando o produto não está disponível administrativamente.
Com efeito, a paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do DIU hormonal.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o produto é prescrito, mas não está disponível administrativamente.
É possível obter uma liminar para conseguir o DIU hormonal?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde da paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do DIU hormonal.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao procedimento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que a paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo procedimentos como o DIU hormonal, têm desfechos favoráveis para as pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do DIU hormonal pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica da paciente e justifica a prescrição do produto.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o DIU hormonal no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos e produtos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do procedimento, a hipossuficiência financeira da solicitante e o registro sanitário do DIU hormonal.
Preenchendo os critérios legais, a paciente também terá direito por meio do SUS.
O tratamento com o DIU hormonal é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O DIU hormonal possui aprovação regulatória para uso ginecológico no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.