Cobertura e Acesso ao Dostarlimabe: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do dostarlimabe pelos planos de saúde.
O Dostarlimabe 500 mg deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Dostarlimabe, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Dostarlimabe, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de cânceres graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Dostarlimabe?
O Dostarlimabe apresenta uso frequente no tratamento de certos tipos de câncer, atuando, principalmente, como uma imunoterapia. Ele pertence à classe dos inibidores de checkpoint imunológico, os quais têm a função de auxiliar o sistema imunológico a identificar e combater células cancerígenas de forma mais eficaz.
Além disso, o Dostarlimabe obteve aprovação para tratar o câncer de endométrio recorrente ou avançado, quando há deficiência de reparo do DNA (dMMR) ou instabilidade de microssatélites (MSI-H), bem como outros tumores sólidos com as mesmas características genéticas, oferecendo uma alternativa eficaz quando outras terapias falharam. Sua ação consiste em bloquear a proteína PD-1 nas células T, restaurando a capacidade do sistema imunológico de atacar o tumor.
Então, usa-se o Dostarlimabe com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com câncer em estágios críticos.
Medicamento Dostarlimabe deve ser custeado pelo plano de saúde.
Quanto custa o Dostarlimabe?
O custo do Dostarlimabe é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Dostarlimabe pode ultrapassar R$ 30.000,00 por mês, uma vez que ele apresenta administração em ciclos e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Dostarlimabe via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Dostarlimabe, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O SUS deve cobrir o Dostarlimabe?
O fornecimento do Dostarlimabe pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Dostarlimabe?
A substituição do Dostarlimabe por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Dostarlimabe foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Dostarlimabe.
O plano de saúde pode alegar que o Dostarlimabe não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Dostarlimabe, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . RECUSA ABUSIVA AO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. 1. O medicamento prescrito, Dostarlimabe, conta com registro na ANVISA, razão pela qual não se pode invocar a exclusão com base em medicação não reconhecida. 2 . Tampouco há que se falar em utilização em caráter experimental, dado que a medicação e o exame foram prescritos pelo médico que atendeu a enferma, profissional a quem cabe a eleição da forma de tratamento. Súmulas nº 96 e 102 do TJ/SP. 3. Mantida a sentença que condenou o plano de saúde a custear o medicamento e o exame . Recurso a que se nega provimento. lmbd
(TJ-SP – Recurso Inominado Cível: 1015482-35.2023.8 .26.0011 São Paulo, Relator.: Léa Maria Barreiros Duarte, Data de Julgamento: 26/03/2024, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 26/03/2024)
E ainda:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . BENEFICIÁRIA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE ÚTERO. MEDICAMENTO JEMPERLI (DOSTARLIMABE). USO OFF LABEL. DEMONSTRADO OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC . 1) tratamento antineoplásico com uso de medicamento oral domiciliar possui cobertura abrangente, face à exceção contida no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98, sendo descabida a negativa pelo fato de se tratar de medicamento experimental ou off-label. 2) Caso em que o medicamento postulado – JEMPERLI (Dostarlimabe) – se encontra com o seu registro válido na Anvisa e se mostra imprescindível à manutenção da saúde da segurada, acometida de doença grave e com risco de rápida evolução, conforme laudo médico . 3) O egrégio STJ possui orientação no sentido de que a cobertura contratual não pode excluir a dispensação de medicamento de natureza experimental ou off label (sem previsão de utilização específica em bula do medicamento), a despeito do disposto no art. 20, § 1º, inciso I, alínea c, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, por lhe estar vedada a limitação de tratamentos a que o paciente pode se submeter. 4) Demonstrada a probabilidade do direito da parte e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos necessários para a antecipação de tutela.NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO .
(TJ-RS – Agravo de Instrumento: 5242216-91.2023.8.21 .7000 PORTO ALEGRE, Relator.: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 26/10/2023, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2023)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Dostarlimabe por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Dostarlimabe.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Dostarlimabe.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Dostarlimabe?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Dostarlimabe.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Dostarlimabe, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Dostarlimabe pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Dostarlimabe no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Dostarlimabe.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Dostarlimabe por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Dostarlimabe é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Dostarlimabe possui aprovação regulatória para o tratamento de certos tipos de câncer no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Dostarlimabe com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.