O que é a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica (ou gastroplastia) reúne um conjunto de técnicas de diminuição do estômago para a redução do peso. A obesidade é uma das condições de saúde mais prevalentes no século XXI e um dos fundamentos indicadores da necessidade do procedimento cirúrgico.
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2. É obrigatória a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?
A cirurgia bariátrica é obrigatoriamente coberta pelos planos de assistência à saúde. Trata-se de procedimento inserto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Para que ocorra a cobertura assistencial, é indispensável que o plano contratado abarque a segmentação assistencial hospitalar. Planos de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial não garantem o custeio do procedimento cirúrgico gastroplástico, consoante indica o rol de procedimentos e eventos em saúde.
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3. Quais cuidados tomar antes de solicitar o procedimento perante o plano?
Existem alguns precedentes judiciais que negaram a cobertura da cirurgia bariátrica. O fundamento de tais precedentes é o desatendimento dos termos da resolução 1.766/05, do Conselho Federal da Medicina. É preciso tratar da questão com o profissional médico, para que ele demonstre de forma clara a necessidade do procedimento no caso concreto.
Veja-se:
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1. Preenchidos os requisitos exigidos para a cirurgia bariátrica, nos termos das resoluções 1.766/05, do CFM, e 167, da ANS, assegura-se a cobertura contratada para procedimento cirúrgico recomendado pelo médico assistente. 2. É causa de dano moral a recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde, apresentando-se razoável e proporcional o valor de R$ 10.000,00 arbitrado para compensá-lo. (TJ-DF – APC: 20130111173523, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 17/12/2014, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 14/04/2015 . Pág.: 303)
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS. DESATENDIMENTO. Não preenchidos os requisitos exigidos para a cirurgia bariátrica, nos termos das resoluções 1.766/05, do CFM, e 167, da ANS, não se assegura a cobertura contratada para a intervenção cirúrgica recomendada pelo médico assistente. (TJ-DF 20140110142752 DF 0003386-78.2014.8.07.0001, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 04/04/2018, 4ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 06/04/2018 . Pág.: 398/410)
4. A cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica deve ser coberta pelo plano?
Sim. O poder judiciário compreende que o plano de saúde deve custear a cirurgia plástica reconstrutiva, posterior à cirurgia bariátrica.
PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. CIRURGIA PLÁSTICA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA DE CONTORNO CORPORAL QUE, SEGUNDO EXAME PERICIAL, DEVE SER INDICADA PELOS CIRURGIÕES QUE REALIZAM CIRURGIA BARIÁTRICA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CORRETAMENTE APLICADA. IMPROVIMENTO AOS RECURSOS. I – Ficando comprovado através da perícia a necessidade de cirurgia de contorno corporal, conseqüência da cirurgia bariátrica autorizada pela seguradora, não merece qualquer reparo o julgado que confirmando tutela antecipada, julga procedente o pedido; II – Havendo pedido de cirurgia e indenização pelo dano moral, afastado o pedido indenizatório caracteriza-se a sucumbência recíproca; III – Improvimento aos recursos.(TJ-RJ – APL: 00550165820058190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 1 VARA CIVEL, Relator: ADEMIR PAULO PIMENTEL, Data de Julgamento: 19/12/2007, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/01/2008)
É de se observar, porém, que alguns tribunais vem entendendo que a petição inicial da demanda que pede a cirurgia plástica reparadora deve demonstrar a urgência na realização do procedimento. Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que indeferiu tutela antecipada à autora. Irresignação da autora. Manutenção. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC. Inexistência de prova pré-constituída apta a demonstrar a urgência para a realização da cirurgia reparadora decorrente de cirurgia bariátrica. Decisão mantida. Recurso desprovido.(TJ-SP 22133929620178260000 SP 2213392-96.2017.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 18/12/2017, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/12/2017)
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5. A cirurgia bariátrica pode ser negada sob o fundamento de cobertura parcial temporária?
Sobre a cobertura parcial temporária, recomenda-se a leitura deste artigo.
É preciso que a cobertura parcial temporária seja expressa e destacada no que toca à obesidade mórbida e demais doenças associadas do beneficiário do plano de saúde. Caso contrário, entende-se que o plano de saúde deve custear o procedimento bariátrico.
PLANO DE SAÚDE CIRURGIA BARIÁTRICA – CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE DIREITO DA AUTORA REDIGIDA SEM DESTAQUE Inspeção Médica, quando da contratação, consignou a obesidade, mas não a obesidade mórbida e demais doenças associadas – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, para condenar a Requerida a autorizar e custear a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO(TJ-SP – APL: 00041953220128260576 SP 0004195-32.2012.8.26.0576, Relator: Flavio Abramovici, Data de Julgamento: 04/06/2013, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/06/2013)
6. O plano de saúde negou o procedimento da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, e agora?
Neste caso, o entendimento majoritário dos tribunais é de que o plano de saúde deve efetuar a cobertura do procedimento.
Entendimento diverso implicaria em aceitar que o plano de saúde possa ingerir no exercício da atividade médica, o que a doutrina e jurisprudência vem repudiando com rigor.
Veja-se o seguinte precedente:
AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – VIDEOLAPAROSCOPIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DANO MORAL. A prescrição de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, porquanto procedimento não incluso no rol de exceções do art. 10 da Lei n. 9.656/98, assim deve ser autorizado pelo plano de saúde, pelo que ato ilegítimo o de autorização de cirurgia bariátrica pelo método tradicional não prescrito. Configurada a situação de autorização de cobertura a partir de procedimento diverso do prescrito, denominado tradicional, pela compreensão equivocada de que o indicado poderia ser vedado por disposição regulamentar da ANS, não se pode falar em dissabor não trivial que viola direito da personalidade na dimensão integridade física, por isso o não cabimento de reparação por dano moral. Recursos não providos. (TJ-MG – AC: 10629110015761001 MG, Relator: Saldanha da Fonseca, Data de Julgamento: 04/12/2013, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/12/2013)
Por fim, confira-se o seguinte julgado:
AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE MÓRBIDA – NEGATIVA ILEGÍTIMA. Se a realização de cirurgia bariátrica (gastroenterológica) para tratamento de obesidade mórbida, devidamente atestada por laudos médicos, constitui um ato necessário à recuperação do estado de saúde do autor, não estando excluída do contrato do plano de saúde, não pode vingar a condição proibitiva imposta pela seguradora.(TJ-MG – AC: 10701110137455001 MG, Relator: Guilherme Luciano Baeta Nunes, Data de Julgamento: 29/01/2013, Câmaras Cíveis Isoladas / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/02/2013)
