O presente artigo se volta a responder perguntas frequentes dos beneficiários de plano de saúde quando o assunto é home care, isto é, a internação realizada em seio domiciliar.

Inicialmente, cumpre destacar que os serviços de home care distinguem-se da figura do cuidador. A assistência por home care pressupõe um conjunto de profissionais especializados em áreas variadas, enquanto o cuidador é o responsável único pelos cuidados do paciente em seio domiciliar.

É de se esclarecer que o tratamento de home care em alguns casos é vantajoso ao paciente, uma vez que sua permanência no hospital representa risco de infecções hospitalares e outras complicações.

O indeferimento do tratamento home care é frequente pelas operadoras de plano de assistência à saúde. Trata-se de tratamento custoso e, como tal, frequentemente indeferido pelos planos, que buscam resguardar seu patrimônio.

1)O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento “home care”?

Sim, os planos de saúde contratados sob a segmentação hospitalar tem obrigação legal de efetivar a cobertura de tratamento home care, quando devidamente prescrito pelo médico.

Inclusive, trata-se de entendimento sumulado pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme destaca o enunciado 12 da Súmula deste Tribunal. Veja-se:

Súmula nº 12 – Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.

Para entender mais sobre a segmentação assistencial de seu plano de saúde, clique aqui.

2)O que eu, como paciente, devo pedir ao médico, caso o plano de saúde indefira o tratamento home care?

É sempre importante que os pacientes solicitem ao profissional médico um relatório detalhado e discriminado acerca da necessidade do tratamento home care , especificando, inclusive, a urgência do tratamento requerido e o CID da doença tratada.

No âmbito judicial, a urgência amplia a chance de o beneficiário de saúde conseguir uma decisão liminar, isto é, uma decisão no início da ação judicial (tecnicamente denominada de decisão que defere a tutela de urgência).

3)O que dizem os tribunais sobre o tratamento home care?

Os tribunais asseguram a cobertura do tratamento em testilha, em variadas situações. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA EMPRESA DE HOME CARE. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO HOME CARE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE COBERTURA DE SERVIÇOS DE ENFERMAGEM. PREVALÊNCIA DA DISPOSIÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Acolhe-se a alegação de ilegitimidade passiva ad causam da prestadora de serviço de home care, tendo em vista que a obrigatoriedade de manutenção do serviço é do plano de saúde, que mantém relação contratual com a parte autora, não sendo possível vincular especificamente a empresa de home care à prestação de serviço garantido e de obrigação exclusiva do plano de saúde. 2. A inexistência de previsão contratual de cobertura de tratamento domiciliar não se confunde com o chamado home care que constitui a transferência da logística hospitalar – que por isso não perde sua natureza hospitalar – para a residência do paciente, de modo mais favorável a seu tratamento. 3. Serviço de enfermagem necessário ao tratamento e inerente à natureza hospitalar do home care, sendo a cláusula que limita tal cobertura considerada abusiva. 4. Deve-se manter a fisioterapia e fonoaudiologia diários, diante da comprovada necessidade de tais tratamentos, conforme laudo pericial. 5. Interpretação mais favorável ao consumidor que deve prevalecer, o que conduz ao caráter indevido da negativa de cobertura ou sua limitação. 6. Desprovimento do primeiro recurso e provimento do segundo. (TJ-RJ – APL: 958061620078190001 RJ 0095806-16.2007.8.19.0001, Relator: DES. ELTON LEME, Data de Julgamento: 28/09/2011, DECIMA SETIMA CAMARA CIVEL, Data de Publicação: 06/10/2011)

4)O que fazer se o contrato expressamente negar a cobertura do tratamento home care?

Trata-se de outra situação que vem sendo repelida pelos tribunais ao longo do Brasil, sob a justificativa da abusividade. Com efeito, os tribunais entendem que é abusiva a cláusula que exclui a cobertura do tratamento home care. Veja-se:

E M E N TA PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DOS REQUISITOS EXIGIDOS NO ART. 273 DO CPC. ATENDIMENTO HOME CARE. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA INSUBSISTENTE. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS OU CIRÚRGICOS DO ALCANCE DO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO. CABIMENTO DA TUTELA. PROVIMENTO. I – Verificando-se presentes os requisitos impostos pelo art. 273 do CPC, faz-se imperiosa a manutenção da decisão que concedeu antecipação de tutela jurisdicional; II – caso conste no contrato de seguro saúde cláusula que exclua procedimentos médicos ou cirúrgicos, atribuindo vantagem exagerada para a contratada e restringindo direito para a contratante e seus dependentes, deve ser declarada nula, ante o manifesto caráter abusivo; III – agravo provido. (TJ-MA – AI: 0078422014 MA 0001537-90.2014.8.10.0000, Relator: CLEONES CARVALHO CUNHA, Data de Julgamento: 29/05/2014, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/06/2014)

5)Meu plano de saúde indeferiu o tratamento home care, o que fazer?

Neste caso, reúna toda a documentação do indeferimento, contrato do plano de saúde,  documentos comprobatórios do pagamento de mensalidades e busque um advogado especialista em saúde para o ajuizamento de ação judicial visando resolver a sua questão.

Nesta ação judicial, é recomendável que se formule um pedido de tutela de urgência logo no bojo da petição inicial.

Recentemente, uma magistrada de Salvador/BA acolheu pedido de tutela de urgência para determinar a internação domiciliar de uma beneficiária de plano de saúde. Veja-se:

In casu, a luz das normas e princípios que inspiram o regramento consumerista, a plausibilidade e relevância das alegações do autor estão bem postas na espécie na coerência e solidez da narrativa e nos documentos acostados, que revelam a gravidade do estado de saúde da demandante e a necessidade de internação domiciliar com cuidados permanentes, para salvaguardar a sua saúde após a alta hospitalar, sendo importante observar que a Dra. Regina Maria Pereira Oliveira, CRM 6677, que subscreveu o relatório anexado com a inicial, após descrever minuciosamente as enfermidades que acometem a demandante, assim consignou:

Não podemos ignorar, por outro lado, considerando as peculiaridades e a gravidade do caso em testilha, que a mínima tardança processual envolve e agrava o risco à saúde do(a) demandante, devendo-se enfatizar que a não concessão da liminar, poderia, com inaceitável a complacência do Poder Judiciário, fazer periclitar o direito a vida, bem maior do cidadão, amparado por inúmeras garantias constitucionais e que deve estar protegido acima de todos os outros direitos. De outra banda não há falar-se em irreversibilidade da medida, pois, em sendo o caso, a demandada poderá ressarcir-se junto ao autor, administrativamente ou em ação própria.

Desse modo, por presentes os requisitos, impõe-se deferir a antecipação pleiteada, frisando, entretanto, tratar-se de decisão provisória, podendo a parte a ré, com o prosseguimento do feito, defender-se da pretensão autoral fazendo prova de suas alegações.

Ante ao exposto, com fulcro nos art. 300, NCPC e art. 84 do CDC, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO PARCIAL DA TUTELA PARA:

1- DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, NO PRAZO MÁXIMO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, AUTORIZE EM FAVOR DE ELIZETE DATTOLI o internamento domiciliar, através de HOME CARE  COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR  (ENFERMAGEM, FISIOTERAPIA, ETC) e assistência de enfermeiro(a) 12 horas diárias, DEVENDO FORNECER TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, tudo em conformidade com relatório médico.

Para hipótese de descumprimento do preceito, com fulcro no art.537 do NCPC, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a sua incidência ao teto dos Juizados Especiais, sem prejuízo de necessidade de eventual revisão, tendo em vista os fins propostos.

Cumpra-se, servindo a presente decisão de mandado.

Intimem-se.

SALVADOR, 8 de Fevereiro de 2019.

MARIANA TEIXEIRA LOPES

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