Exame de biomarcadores de Alzheimer deve ser custeado por plano de saúde

O mal de Alzheimer é um transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal que se manifesta pela deterioração cognitiva e da memória, comprometimento progressivo das atividades de vida diária e uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos e de alterações comportamentais. Dados do Ministério da Saúde apontam para a existência de mais de 1 milhão de pessoas com Alzheimer no Brasil.

Pela incidência extensa e o abalo ao estado de saúde física e mental não só do doente, mas do seu círculo social, a medicina vem procurando novos meios de prevenir e tratar o Alzheimer. Um dos mecanismos que pode ajudar a identificar a doença ainda nos seus estágios iniciais e possibilitar um tratamento mais rápido e eficiente do quadro é um exame de imagem denominado PET CT Cerebral Beta Amiloide

O PET CT cerebral beta amiloide é um exame de imagem, recém-chegado ao Brasil, que consiste em uma tomografia computadorizada que emite pósitrons e injeta o radiofármaco Florbetabeno no paciente durante a captura das imagens. O Florbetabeno possibilita que o exame indique a presença de placas de proteínas beta amiloide no cérebro do paciente, contribuindo assim para o diagnóstico precoce da doença e possibilitando que seja realizado o plano de tratamento mais indicado, objetivando a melhora no quadro do paciente.

 

Plano de saúde deve cobrir o PET CT cerebral beta amiloide?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu fornecimento, o exame PET CT cerebral beta amiloide deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro exame necessário ao diagnóstico da doença.

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certos procedimentos aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura de exames como o PET CT cerebral beta amiloide, o faz sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS. Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o exame deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer o exame PET CT cerebral beta amiloide sempre que houver indicação médica.

O que fazer diante da negativa?

Diante da negativa de custeio do exame PET CT cerebral beta amiloide por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do exame e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.

Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do exame para o tratamento do beneficiário.

A concessão judicial do exame demora?

Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo. Portanto, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.

Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do exame, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.

Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?

O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.

Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.

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