O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento ocular com EYLIA (AFLIBERCEPTE).
Sobre o medicamento Eylia (Aflibercepte)
Segundo a bula, o medicamento EYLIA (AFLIBERCEPTE) é uma solução que é injetada no olho para tratar uma condição ocular chamada degeneração macular relacionada à idade (DMRI), do tipo neovascular ou úmida (DMRI úmida).
As medicações utilizadas para as aplicações intravítreas são extremamente modernas, o que também pode deixar esse procedimento com alto custo. Uma aplicação de injeção intraocular pode variar entre R$1.000 e R$5.000.
Obrigatoriedade de cobertura do Eylia (Aflibercepte)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
O Judiciário, contudo, considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Assim, os planos de saúde aproveitam essa brecha para negar o fornecimento desta medicação para o tratamento de doenças oculares.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Eylia (Aflibercepte), o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Eylia (Aflibercepte), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Eylia (Aflibercepte). Veja-se:
TUTELA ANTECIPADA – Contrato – Plano de saúde – Concessão para que a seguradora autorize e custeie o medicamento Eylia® (aflibercepte) a paciente diagnosticada com degeneração macular em ambos os olhos – Manutenção da medida – Obrigatoriedade – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do novo CPC, dadas a verossimilhança das alegações e a premência da terapia – Decisão, ademais, que se mostra em consonância com entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nºs 96 e 102)– Recurso improvido.
(TJ-SP – AI: 20740128220228260000 SP 2074012-82.2022.8.26.0000, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 25/04/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/04/2022)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Eylia (Aflibercepte) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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