Cobertura e Acesso ao Filgrastim: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do filgrastim pelos planos de saúde.
O plano de saúde deve cobrir Filgrastim 300 mcg?
O Filgrastim, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Filgrastim, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS, ausência de diretriz de utilização, uso domiciliar/ambulatorial, exclusão contratual ou mesmo a afirmação genérica de que o medicamento “não teria cobertura”. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual para reduzir a duração da neutropenia e a incidência de neutropenia febril, especialmente em pacientes submetidos à quimioterapia mielossupressora, bem como em situações como transplante de medula óssea e neutropenias graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes. a fornecê-lo.
Para que serve o Filgrastim?
O Filgrastim apresenta uso frequente na prevenção e no tratamento de quadros de neutropenia. Ele pertence à classe dos fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF), os quais têm a função de estimular a medula óssea a produzir neutrófilos, auxiliando o organismo a recuperar as defesas e reduzir o risco de infecções.
Além disso, o Filgrastim obteve indicação para reduzir a duração da neutropenia e a incidência de neutropenia febril em pacientes tratados com quimioterapia citotóxica, bem como para reduzir a duração de neutropenia em pacientes submetidos à terapia mieloablativa seguida de transplante de medula óssea.
Então, usa-se o Filgrastim com frequência quando há risco elevado de neutropenia grave, oferecendo, portanto, uma estratégia terapêutica relevante para pacientes em contextos clínicos que exigem proteção imunológica reforçada.
Quanto custa o Filgrastim?
O custo do Filgrastim é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária, a apresentação (frasco/seringa), a marca e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, há apresentações de mercado que podem variar, por exemplo, de cerca de R$ 700,00 a mais de R$ 4.000,00 por caixa (a depender da quantidade de unidades e do fornecedor), e o valor pode se acumular conforme o esquema terapêutico prescrito.
Portanto, diante da natureza do tratamento e do custo que pode se acumular, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Filgrastim via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Filgrastim, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Filgrastim deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Filgrastim pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS (ainda que, no caso do filgrastim, haja padronização em componentes específicos e protocolos, conforme a indicação e o fluxo de dispensação).
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Filgrastim?
A substituição do Filgrastim por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Filgrastim foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento.
O plano de saúde pode alegar que o Filgrastim não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Filgrastim, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS, especialmente porque o próprio rol historicamente previu cobertura em hipóteses delimitadas por Diretriz de Utilização (DUT), como na profilaxia/tratamento de neutropenia febril relacionada ao uso de antineoplásicos, conforme critérios clínicos.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS “RITUXIMABE”, “BENDAMUSTINA” E “FILGRASTIM” . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA. 1. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . VULNERABILIDADE DA PACIENTE. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS BENÉFICA À CONSUMIDORA. REQUERENTE DIAGNOSTICADA COM LINFOMA FOLICULAR NÃO-HODGKIN. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DOS FÁRMACOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO . ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTAM NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) PARA O QUADRO CLÍNICO DA DEMANDANTE, NEM NO ROL DA ANS. MEDICAMENTOS “OFF LABEL” E, PORTANTO, EXPERIMENTAIS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA . EXPRESSA INDICAÇÃO DA MÉDICA RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 2 . DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. DOENÇA GRAVE E DE RÁPIDA PROGRESSÃO . ATRASO NO INÍCIO DO TRATAMENTO. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. 3. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO . REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA AOS PRECEDENTES DESTA CORTE, AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. 4 . SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE. (TJPR – 10ª C .Cível – 0000719-06.2021.8.16 .0137 – Porecatu – Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA – J. 24.03 .2022)
(TJ-PR – APL: 00007190620218160137 Porecatu 0000719-06.2021.8.16 .0137 (Acórdão), Relator.: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 24/03/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/03/2022)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Filgrastim por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Filgrastim.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Filgrastim?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Filgrastim.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Filgrastim, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Filgrastim pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente (como neutropenia/neutropenia febril ou risco elevado) e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos (hemograma e contagem de neutrófilos), o esquema quimioterápico e o histórico de intercorrências infecciosas são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Filgrastim no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Filgrastim (que existe no Brasil).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Filgrastim por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Filgrastim é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Filgrastim possui aprovação regulatória para as indicações descritas em bula no Brasil, não se classificando como tratamento experimental.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para condições clínicas específicas, a negativa é abusiva.