Este artigo se presta a elucidar conceitos fundamentais na compreensão do sistema de saúde suplementar. Tratam-se dos conceitos de coparticipação e franquia, os quais se encontram delimitados na Resolução 8 do Conselho de Saúde Suplementar 8 ( 8 de novembro de 1998).
Sobre a coparticipação.
A coparticipação pode ser compreendida como o pagamento de uma parte do valor do procedimento pelo usuário do plano de assistência à saúde.
Dessa forma, por exemplo, é o caso da coparticipação quando, para um procedimento que custe R$100,00 (cem reais), o beneficiário do plano de saúde efetua o pagamento de R$20,00 (vinte reais), in loco, enquanto o plano de saúde adimple a parcela remanescente.
Insta esclarecer que os planos de saúde custeados exclusivamente pelo empregador que funcionam sob a sistemática de coparticipação não admitem sua prorrogação após os atos de aposentação ou demissão sem justa causa. Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. FUNCIONÁRIO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA. MANUTENÇÃO EM PLANO DE SAÚDE. CONDIÇÕES SEMELHANTES QUANDO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO. CONTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA DO EMPREGADOR. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO. IRRELEVÂNCIA. SALÁRIO INDIRETO. DESCARACTERIZAÇÃO. 1. É assegurado ao trabalhador demitido sem justa causa ou ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício o direito de manutenção como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral (arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656 /1998). 2. Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa, prevista em contrato ou em convenção coletiva de trabalho, sendo irrelevante a tão só existência de coparticipação, pois esta não se confunde com contribuição. 3. O plano de assistência médica, hospitalar e odontológica concedido pelo empregador não pode ser enquadrado como salário indireto, sejam os serviços prestados diretamente pela empresa ou por determinada operadora (art. 458 , § 2º , IV , da CLT ). 4. Dessa forma, havendo tão somente a coparticipação do empregado quando utilizado o plano de saúde, sem o pagamento de uma mensalidade, situação esta verificada nos autos, não há se falar em contribuição e, portanto, não há direito à permanência como beneficiário do plano de saúde. 5. Agravo interno não provido.
Sobre a franquia.
A franquia pode ser conceituada como o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.
Em síntese, a franquia constitui um piso, abaixo do qual a operadora do plano de saúde não se encontra obrigada à cobertura.
Exemplo: Suponha que para procedimentos abaixo de R$100,00 (cem reais), o plano de saúde não tem responsabilidade contratual de cobertura (exemplo de franquia).
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A revogação da Resolução 433/2018.
No ano passado (2018), a ANS propôs uma série de modificações no que atine ao regime das franquias e coparticipações. As referidas modificações não vingaram, na medida em que a Resolução 433 foi revogada por meio da Resolução Normativa 434.
Para conhecer as modificações revogadas, clique aqui.
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