Fremanezumabe é um medicamento de alto custo que os planos de saúde frequentemente recusam. Assim, este artigo discute a obrigação dos planos de saúde em cobrir esse tratamento.
A bula do Fremanezumabe indica seu uso no tratamento de enxaqueca epsódica em adultos.
Todavia, os planos de saúde muitas vezes negam a cobertura do medicamento, justificando que ele não está incluído no rol da ANS.
Plano de saúde deve cobrir Fremanezumabe?
Sim, se houver uma indicação médica que justifique a necessidade de uso, o plano de saúde deve fornecer o Fremanezumabe, assim como qualquer outro medicamento necessário para o tratamento da doença.
Ainda assim, os planos de saúde frequentemente se recusam a cobrir certas medicações, o que é ilegal. Quando o plano de saúde nega a cobertura do Fremanezumabe, costuma alegar que o remédio não consta no rol da ANS.
No entanto, essa negativa é considerada abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que, se a doença está coberta, o tratamento também deve ser. Isso independe de o medicamento estar no rol da ANS ou de onde é administrado.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, determina que eles cubram o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário, anulando qualquer restrição que coloque o consumidor em desvantagem excessiva.
Portanto, se o plano de saúde cobre a doença, ele deve cobrir o tratamento, incluindo o Fremanezumabe, sempre que houver uma prescrição médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões da Justiça referentes ao Fremanezumabe:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUTORA PORTADORA DE DISTONIA OROMANDIBULAR COM ENXAQUECA CRÔNICA [CID-10: G24.4 + G43.3]. MAL QUE AFLIGE A AUTORA HÁ 26 ANOS. PACIENTE QUE JÁ FEZ USO DE INÚMERAS DROGAS, SEM EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO FREMANEZUMABE [AJOVY] POR MÉDICO ESPECIALIZADO NO TRATAMENTO DE DOR. DECISÃO DO STJ NO RESP 1.733.013/PR QUE ENTENDE PELA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO AFASTA O DEVER DE FORNECIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR – 8ª Câmara Cível – 0009513-36.2021.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: DESEMBARGADOR SERGIO ROBERTO NOBREGA ROLANSKI – J. 27.03.2023) (TJ-PR – APL: 00095133620218160001 Curitiba 0009513-36.2021.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Sergio Roberto Nobrega Rolanski, Data de Julgamento: 27/03/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/03/2023)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Paciente acometida por enxaqueca crônica sem sucesso nas tentativas de tratamento anteriores – Prescrição de tratamento com medicamento Ajovy (Fremanezumabe 225mg) – Negativa de cobertura fundada na utilização domiciliar do medicamento – Abusividade – A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico – A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual – Recurso desprovido.(TJ-SP – AI: 20838305820228260000 SP 2083830-58.2022.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 26/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2022)
O que fazer diante da negativa?
Se o plano de saúde, seja público ou privado, recusar o custeio do medicamento Fremanezumabe, você pode, com o auxílio de um advogado especializado em direito da saúde, acionar o Judiciário para reverter rapidamente essa decisão por meio de uma liminar. O juiz pode obrigar o plano a cobrir o custo da medicação e, ainda, conceder indenização por danos morais.
É essencial apresentar um relatório médico que comprove a necessidade do medicamento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do fármaco demora?
Com a liminar, você pode exercer seu direito desde o início do processo, sem precisar aguardar o julgamento final da ação para encerrar a negativa abusiva do plano de saúde.
Assim, o processo não costuma ser demorado, pois as liminares geralmente são analisadas entre 24 e 72 horas após o início da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Por isso, nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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