Tratamento com o medicamento Tremfya para psoríase deve ser custeado pelo plano de saúde.
Por meio do presente artigo trata-se da obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento com o medicamento Tremfya para a doença Psoríase.
Inicialmente, convém ressaltar que a psoríase é uma doença de pele bastante comum, que se caracteriza por lesões avermelhadas e descamativas, normalmente em placas. As lesões podem provocar uma queda substancial na qualidade de vida de seus portadores, razão pela qual novos fármacos vem sendo desenvolvidos para tratá-la, notadamente o imunobiológicos.
Você sabe o que é a doença da psoríase? Segundo o site Minha vida, a psoríase:
A psoríase é uma doença crônica, autoimune – ou seja, em que o organismo ataca ele mesmo – não contagiosa e que pode ser recorrente. Ela tem gravidade variável, podendo apresentar desde formas leves e facilmente tratáveis até casos muito extensos, que levam à incapacidade física, acometendo também as articulações.
Custeio pelo plano de saúde do medicamento Tremfya para psoríase
Segundo a bula do medicamento Tremfya:
Tremfya é indicado para o tratamento de pacientes adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banho de luz).
O próprio Portal da Anvisa estabelece que uma das formas do tratamento para a psoríase é o uso do medicamento Tremfya, veja-se:
O tratamento para psoríase terá mais duas opções de medicamentos no mercado brasileiro. Uma delas é o Tremfya (guselcumabe), produto biológico novo indicado para tratamento de adultos com psoríase em placas (lesões secas e com escamas na pele) em estágios de moderado a grave. O uso do medicamento é indicado para pessoas que são candidatas à terapia sistêmica ou fototerapia. A detentora do registro no Brasil é a empresa Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda.
Desta forma, e possuindo o registro da própria ANVISA como tratamento da psoríase, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento com o medicamento Tremfya para a psoríase, quando este medicamento for o indicado pelo relatório médico como o mais adequado ao tratamento da doença.
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Colaciona-se, aqui, decisões da Justiça estadual baiana, concedendo a liminar para que seja custeado o tratamento com o medicamento Tremfya para a psoríase, veja-se:
Isto posto, deduzidos todos os fundamentos expostos e tudo mais que consta dos autos, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, em caráter liminar, e determino que a acionada AUTORIZE E CUSTEIE, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, o tratamento da parte autora com o uso do medicamento solicitado por seu médico assistente, qual seja, Tremfya 100mg, SC no D, D28, a cada 02(dois) meses, a ser administrado sob supervisão médica especializada em centro de infusão, disponibilizando o medicamento durante o período que for necessário para o tratamento do autor, conforme solicitação médica, sem nenhum custo a mais para o Segurado, até ulterior deliberação deste Juízo.
(Processo nº 0046505-70.2019.8.05.0001, decisão interlocutória em 01/04/2019)
Com esteio no art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, DEFIRO o pedido formulado liminarmente, para compelir a acionada a efetuar a autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico Dermatologista, com inibidor anti-IL23 (Guselcumabe ¿ nome comercial Tremfya), na dose de 100 mg no Dia 0, D28 e a cada 2 meses posteriormente, em favor da Autora LILIAN REGINA MOURA MENK, a ser administrado sob supervisão médica especializada em centro de infusão, preferencialmente credenciado, disponibilizando o medicamento durante o período que for necessário para o tratamento da Autora, até o momento final da lide, no prazo de cinco dias.
(Processo nº 0150894-09.2019.8.05.0001, decisão interlocutória em 26/09/2019)
(…) qualificado nos autos, propôs a presente demanda, com pedido de tutela de urgência, para que a parte acionada, GEAP, forneça o medicamento Inibidor anti -IL23, na dose de 100mg, terapia prescrita no relatório médico anexo à inicial.
A parte autora, alega, em síntese, ser segurado do plano de saúde réu, necessitando realizar terapia utilizando o referido medicamento para tratar psoríase grave.
(…)
Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar à acionada, GEAP, que forneça e custeie a terapia utilizando medicamento inibidor anti-IL23, na dose 100mg, procedimento descrito no relatório médico anexado à exordial, pelo período solicitado pelo médico, no prazo de 03 (três) dias úteis, sob pena de multa diária que de logo estabeleço em R$300,00(trezentos reais), limitada ao patamar de R$30.000,00(trinta mil reais).
Processo nº 0092101-77.2019.8.05.0001, decisão em 11/06/2019
Em referido processo, a liminar fora confirmada em sede de sentença, além de ter sido garantida indenização por danos morais, conforme se vê:
Em razão do exposto, uma vez não sendo legítima a recursa da parte Ré, de realização de tratamento recomendado pelo médico para reestabelecimento da saúde da saúde da Autora, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido apenas para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no evento 08, inclusive quanto a sanção pecuniária ali estabelecida, tornando-a definitiva, bem como para CONDENAR a Acionada a indenizar os prejuízos extrapatrimoniais vivenciados pelos Autores, os quais arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre os quais incidirão atualização monetária (INPC) desde o arbitramento conforme súmula 362 do STJ e juros de mora (1% a.m.) desde o evento danoso, conforme súmula 54 do STJ, aqui considerada a data de recusa do exame (03.06.2019).
Processo nº 0092101-77.2019.8.05.0001, sentença em 12/07/2019
Saiba o que é uma liminar médica clicando aqui.
@CASO DE SUCESSO – DIAS RIBEIRO ADVOCACIA@
A Quarta Turma Recursal do Sistema de Juizados Cíveis do Estado da Bahia confirmou a condenação do plano de saúde à cobertura do tratamento medicamentoso com Tremfya (guselcumabe), bem como manteve o pagamento de indenização por danos morais diante da negativa abusiva.
O caso tratava de um beneficiário do plano de saúde acometido pela doença da psoríase grave. O beneficiário, já tendo passado por diversos tratamentos para a sua patologia, recebeu a indicação do seu médico para tratamento com o medicamento Tremfya.
No entanto, ao solicitar o tratamento medicamentoso, o plano de saúde em questão apresentou negativa abusiva, dispondo que o medicamento não era adequado para o tratamento do autor. Buscando o seu direito à saúde e ao tratamento adequado à sua doença, o beneficiário buscou o Poder Judiciário com a finalidade que o plano de saúde fosse compelido a custear o tratamento.
Rapidamente, o beneficiário do plano de saúde conseguiu prosseguir o tratamento por meio de uma decisão liminar.
Em sentença, o Juiz da causa entendeu que não caberia ao plano de saúde se imiscuir na atividade médica para determinar quais são os tratamentos adequados para a patologia adequada.
Assim, confirmando a liminar, o juiz determinou o custeio do tratamento medicamentoso, bem como condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa abusiva.
É possível ler mais sobre essa sentença clicando aqui.
O plano de saúde em questão, inconformado, recorreu da sentença.
No entanto, a Quarta Turma Recursal não deu provimento ao recurso do plano de saúde, entendendo pela abusividade da negativa e mantendo a condenação em danos morais, nos seguintes termos:
Dos autos, entendo que não assiste razão ao recurso interposto pela parte ré.
Ainda que não se aplique o CDC aos planos de saúde de autogestão, há a incidência da legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656 /98), da regulamentação da matéria por parte da ANS, além das normas do Código Civil.
Ora, se a parte segurada estava precisando realizar um tratamento médico que lhe assegurasse o mínimo de dignidade possível, não faz sentido a imposição de óbice por parte daquele que se encarregou de, num momento de agonia, prestar o auxílio necessário à manutenção (ou restauração) da sua saúde e, consequentemente, do seu bem-estar.
O fato do tratamento não estar previsto nas diretrizes de utilização dispostas em resolução da ANS, não justifica a não cobertura pelo plano de saúde, vez que o rol é meramente exemplificativo, cabendo às operadoras de plano de saúde, fornecer os medicamentos para tratamento das doenças previstas no contrato.
Desta forma, cumpre destacar o seguinte julgado:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. Tutela de urgência deferida para determinar que a parte ré forneça ao autor o medicamento para tratamento de câncer, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). O art. 12, I, c, e II, g, da Lei nº 9.656/98, dispõe que os planos de saúde devem cobrir tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Havendo previsão de cobertura para tratamento da doença que acomete o autor, não pode o réu negar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico que o assiste, na medida em que tal tratamento revela-se indispensável para a preservação da sua vida. Tutela de urgência adequadamente deferida. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Decisão que não se apresenta teratológica ou contrária à lei, atraindo aplicação da Súmula 59 deste Tribunal de Justiça. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-RJ – AI: 00382070520198190000, Relator: Des(a). CLÁUDIO LUIZ BRAGA DELL`ORTO, Data de Julgamento: 07/08/2019, DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL)
No tocante aos danos morais, passo a examinar. A ocorrência do dano simplesmente moral, também chamado dano moral puro, sem repercussão no patrimônio, não exige do ofendido a prova efetiva do dano, bastando demonstrar os fatos e a existência de um constrangimento de tal porte que seja capaz de atingir a dignidade da pessoa humana, ultrapassando o simples aborrecimento, a qual todos estamos sujeitos nas atividades diárias da vida moderna, o que restou cumprido no caso em análise.
Em face do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO da parte autora, mantendo a sentença vergastada em todos os seus fundamentos, nos termos do art. 46, Lei 9.099/95. Condenação da ré em custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa indevida e infundada pelo plano de saúde, e sendo o tratamento adequado e eficaz indicado pelo médico, recomenda-se o ajuizamento da ação buscando uma liminar para que, de logo, seja custeado o tratamento com o medicamento Tremfya para a psoríase, bem como a condenação em danos morais pela negativa indevida.
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Ademais, recomenda-se o acompanhamento e assessoramento de um advogado da saúde
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