O presente artigo tem como propósito analisar e informar sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Herceptin pelo plano de saúde.
O Herceptin é um medicamento de tratamento de câncer muitas vezes negado pelos planos de saúde sob certas justificativas que serão elencadas no presente artigo.
HERCEPTIN (TRASTUZUMABE) DEVE SER CUSTEADO POR PLANO DE SAÚDE
O presente artigo tem como propósito analisar e informar sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Herceptin pelos planos de saúde.
O Herceptin é um medicamento de tratamento de câncer muitas vezes negado pelos planos de saúde sob certas justificativas que serão elencadas no presente artigo.
Segundo a bula do medicamento, o Herceptin é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama e câncer de estômago.
Custeio do medicamento Herceptin pelo plano de saúde.
O Herceptin pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em recente decisão:
Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamentos indicados para tratamento de câncer de mama. Perjeta (Pertuzumab) e Herceptin (Trastuzumabe). Alegação de uso “off label”, excluído do rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS. Negativa abusiva. Expressa indicação médica. Súmula 95 do TJSP. Custeio devido. Reembolso dos valores despendidos que deve ser integral. Dano moral configurado. Indenização bem fixada. Recurso desprovido.
(TJ-SP – AC: 10046672120198260010 SP 1004667-21.2019.8.26.0010, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 25/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)
O rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória.
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, qual seja, a medicação prescrita pelo médico que o acompanha.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Outra justificativa usada pelos planos de saúde para negas medicações é o uso “off label”, ou seja, quando o médico prescreve a medicação para tratar uma doença que não é especificamente a doença que a bula traz como indicação.
Trata-se, novamente, de negativa abusiva e ilegal, sendo essa tese totalmente rechaçada pelos tribunais pátrios. Nesse sentido, veja-se um trecho de uma apelação julgada pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais:
Conquanto prevista cláusula contratual que exclua expressamente o tratamento experimental, não demostrada tal característica do fármaco, mostra-se abusiva tal restrição, na medida em que restringe a finalidade do contrato que é garantir a saúde do segurado, além de restar demonstrada a necessidade do aludido tratamento para o restabelecimento do doente. (TJ-MG – AC: 10000190903674002 MG, Relator: Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 04/11/2020, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/11/2020)
Sobre o assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo formulou a súmula 102:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, se o relatório médico indica a necessidade de uso de Herceptin, como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Herceptin por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Vejamos um precedente recente:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE CÂNCER – TRASTUZUMABE – HERCEPTIN – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL DEVIDO. -É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde ao negar a cobertura do tratamento expressamente indicado pelo médico que assiste o paciente – Conquanto prevista cláusula contratual que exclua expressamente o tratamento experimental, não demostrada tal característica do fármaco, mostra-se abusiva tal restrição, na medida em que restringe a finalidade do contrato que é garantir a saúde do segurado, além de restar demonstrada a necessidade do aludido tratamento para o restabelecimento do doente – Embora haja entendimento que o simples descumprimento contratual não configura dano moral, a orientação do STJ é no sentido de que a negativa de cobertura de procedimento médico pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro abalo psíquico ao beneficiário, apto a ensejar indenização por dano moral, uma vez que ocasionou insegurança e abalo psicológico – Constatada a atitude ilícita praticada pela requerida ao se negar a custear o tratamento da segurada e vindo a causar grandes transtornos de ordem psíquica e moral, resta configurado o dever de indenizar. (TJ-MG – AC: 10000190903674002 MG, Relator: Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 04/11/2020, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/11/2020)
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
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