O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento de câncer de colo de útero com Hidroxiuréia.
Sobre o medicamento Hidroxiuréia
Segundo a bula, o medicamento Hidroxiuréia (Hydrea®), é indicado para tratamento de leucemia mielocítica crônica, melanoma, câncer de cabeça e pescoço e câncer de colo de útero.
O câncer de colo de útero é um tipo frequente na população feminina mundial. Entre os tratamentos para esse tipo de câncer estão a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia, incluindo a administração da Hidroxiuréia.
Obrigatoriedade de cobertura do Hidroxiuréia
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
No presente caso, o câncer de colo de útero é classificado como CID 10 – C53 e seu tratamento deve ser, obrigatoriamente, oferecido pelo plano de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Vale destacar que a Hidroxiuréia já foi incluída na listagem da ANS, porém, apenas para o tratamento da leucemia mielocítica crônica, ignorando as outras indicações da bula, como o câncer de colo de útero.
Assim, os planos de saúde aproveitam essa brecha para negar o fornecimento desta medicação para o câncer de colo de útero.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Hidroxiuréia, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Hidroxiuréia, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Hidroxiuréia. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO HIDROXIUREIA 500MG. DEVER DE COBERTURA RECONHECIDO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula seja autorizado o fornecimento do medicamento Hidroxiureia 500mg, julgada procedente na origem. É inocultável a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente. A demandante foi diagnosticada com Neoplasia Mieloproliferetiva/Policitemia Vera, sendo prescrita a medicação postulada na inicial sob o risco de recidiva ou evolução para LMA (fl. 37). Mostra-se descabida e abusiva a negativa de cobertura securitária sob o argumento de que esse medicamento é indicado para patologia diversa daquela de que padece a demandante, pois o que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para a enfermidade, cabendo ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Por evidente que a busca pela cura da enfermidade do segurado, mediante… métodos mais sofisticados, eficientes e modernos, indicados pelo profissional médico que assiste o paciente, deve sobrepor-se a quaisquer outras considerações, inclusive sobre exclusão da cobertura securitária fármacos até então destinados a outras doenças, as quais se mostram abusivas. Precedentes. Quanto ao pedido de majoração dos honorários fixados pelo magistrado a quo, assiste razão ao recorrente, tendo em vista o valor irrisório fixado na sentença de 15% sobre o valor da causa, que representa R$ 223,57 (…), razão pela qual majoro a verba honorária para R$ 1.000,00(…), nos termos do artigo 85, § 8º e 2º do CPC. DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELAÇÃO A AUTORA PROVIDA (Apelação Cível Nº 70078377421, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 30/08/2018).
(TJ-RS – AC: 70078377421 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/08/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 12/09/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Hidroxiuréia por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
