Adalimumabe é um medicamento de alto custo que os planos de saúde frequentemente recusam. Assim, este artigo discute a obrigação dos planos de saúde em cobrir esse tratamento.
A bula do adalimumabe indica seu uso no tratamento de várias condições, como hidradenite ativa, artrite reumatoide, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa, entre outras. Todavia, os planos de saúde muitas vezes negam a cobertura do medicamento, justificando que ele não está incluído no rol da ANS.
Plano de saúde deve cobrir adalimumabe?
Sim, se houver uma indicação médica que justifique a necessidade de uso, o plano de saúde deve fornecer o adalimumabe, assim como qualquer outro medicamento necessário para o tratamento da doença.
Ainda assim, os planos de saúde frequentemente se recusam a cobrir certas medicações, o que é ilegal. Quando o plano de saúde nega a cobertura do adalimumabe, costuma alegar que o remédio não consta no rol da ANS.
No entanto, essa negativa é considerada abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que, se a doença está coberta, o tratamento também deve ser. Isso independe de o medicamento estar no rol da ANS ou de onde é administrado.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, determina que eles cubram o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário, anulando qualquer restrição que coloque o consumidor em desvantagem excessiva.
Portanto, se o plano de saúde cobre a doença, ele deve cobrir o tratamento, incluindo o adalimumabe, sempre que houver uma prescrição médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões da Justiça referentes ao adalimumabe:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RETOCOLITE ULCERATIVA. DOENÇA AUTOIMUNE. MEDICAMENTO ADALIMUMABE (HUMIRA) 40 MG. FORMA DE CONTROLE E REMISSÃO DA DOENÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – de entidade de autogestão. 2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pela médica assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometida de grave doença autoimune (retocolite ulcerativa), controlada e em fase remissiva somente pela utilização do fármaco. 3. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pela médica assistente. 4. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 5. A Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas ?referência básica para os planos privados de assistência à saúde?. 6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do medicamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida da apelada. 9. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-DF 07056188720228070018 1687941, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 12/04/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 26/04/2023)
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de Alopécia Areata. Indicação para realização de tratamento com o medicamento Humira (adalimumabe). Negativa. Alegação de ausência de cobertura contratual. Procedimento não incluído no rol de diretrizes de utilização da ANS. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa abusiva. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Medicamento administrado em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido. (TJ-SP – AC: 10038631220208260562 SP 1003863-12.2020.8.26.0562, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 12/05/2021, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2021)
O que fazer diante da negativa?
Se o plano de saúde, seja público ou privado, recusar o custeio do medicamento adalimumabe, você pode, com o auxílio de um advogado especializado em direito da saúde, acionar o Judiciário para reverter rapidamente essa decisão por meio de uma liminar. O juiz pode obrigar o plano a cobrir o custo da medicação e, ainda, conceder indenização por danos morais.
É essencial apresentar um relatório médico que comprove a necessidade do medicamento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do fármaco demora?
Com a liminar, você pode exercer seu direito desde o início do processo, sem precisar aguardar o julgamento final da ação para encerrar a negativa abusiva do plano de saúde.
Assim, o processo não costuma ser demorado, pois as liminares geralmente são analisadas entre 24 e 72 horas após o início da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Por isso, nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
