Você sabia que os planos de saúde não podem limitar sessões para tratamento de autismo? Este artigo tem por finalidade justamente a análise da impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para autismo pelo plano de saúde.
Sobre o Autismo
Segundo o site Tua saúde:
“O autismo, cientificamente conhecido como Transtorno do Espectro Autista, é uma síndrome caracterizada por problemas na comunicação, na socialização e no comportamento, geralmente, diagnosticada entre os 2 e 3 anos de idade.
Esta síndrome faz com a criança apresente algumas características específicas, como dificuldade na fala e em expressar ideias e sentimentos, mal-estar em meio aos outros e pouco contato visual, além de padrões repetitivos e movimentos estereotipados, como ficar muito tempo sentado balançando o corpo para frente e para trás.”
Ainda de acordo com o referido site, terapia é recomendável para tratamento de casos de autismo, podendo variar a depender do tipo de autismo que a criança possui e do seu grau de comprometimento. Apesar de não haver cura para o autismo, a socialização da criança pode ser facilitada por meio da aplicação correta do tratamento. Dentre os possíveis meios de tratamento estão a terapia comportamental para facilitar as atividades diárias e terapia de grupo para melhorar a socialização da criança, as quais não devem ter as suas sessões limitadas pelo plano de saúde, sendo tal conduta abusiva.
Impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para autismo pelo plano de saúde
Os planos de saúde costumam sustentar a negativa de custeio da integralidade do tratamento apoiados no argumento de que há ausência da previsão de tal no rol da ANS. Contudo, rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, as operadoras de plano de saúde não têm direito de se restringem ao que consta expressamente no rol da ANS.
Mediante apresentação de relatório médico que indique a quantidade de sessões de terapia para tratamento do autismo, não pode o plano negar ou até mesmo limitar o estabelecido pelo médico.
É importante salientar que a terapia de tratamento para o autismo é prescrita com o intuito de amenizar os sintomas da doença que afetam negativamente a socialização do indivíduo e, inclusive, o convívio com os pais, o que confere evidente empecilho ao desenvolvimento social do autista, situação essa que se prolonga enquanto os planos insistem em negligenciar o acesso à saúde.
O tratamento para autismo através de terapia não deve ter seu número de sessões limitado pelo plano de saúde, como restou decidido pela 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes (SP). Como entendido pelo juiz Eduardo Calvert ao proferir decisão favorável a criança autista, o plano não pode negar-se a custear a integralidade de sessões para tratamento da doença ou até mesmo limitá-la uma vez que haja cobertura da doença.
De acordo com os autos do processo, a operadora de plano de saúde buscava limitar o número de sessões. No entanto, como afirmado pelo juiz, “Não se trata de opção do autor pela realização do número de sessões, mas de condição para a eficácia do tratamento prescrito”.
Fonte da imagem: <https://hospitalsantamonica.com.br/abril-azul-mes-do-autismo-entenda-mais-sobre-esse-transtorno/> Acesso em 06 abr. 2021.
Precedentes judiciais
Ademais, colaciona-se precedentes jurisprudenciais, no sentido de impossibilidade de limitação nas sessões de tratamento para autista:
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA TEA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ACOMPANHAM O CASO CLÍNICO DO PROMOVENTE. DIREITO ASSEGURADO AOS PORTADORES DE AUTISMO PELO ART. 3º, INCISO III, ALÍNEA B, DA LEI 12.764/2012. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICÓLOGO (PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL ABA). SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, PORÉM, LIMITOU O NÚMERO DE SESSÕES A SER OFERTADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E DETERMINOU A CONTRAPRESTAÇÃO POR PARTE DO AUTOR, EM REGIME DE COPARTICIPAÇÃO, NO PERCENTUAL DE 30% (TRINTA POR CENTO) DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE DEVIDO PELO PLANO. CONDENAÇÃO DA PROMOVIDA AO PAGAMENTO 15 (QUINZE) MIL REAIS A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DE AMBOS OS LITIGANTES. 1 – O portador de “Transtorno de Espectro Autista” (TEA), para todos os efeitos legais, é considerado pessoa com deficiência, na forma do art. 1º, § 2º, da Lei 12.764/12, e como tal seus direitos são protegidos não só pela Constituição Federal, como também pela Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, aprovada pela primeira vez pelo Congresso Nacional com status de emenda constitucional e promulgada pelo Decreto Legislativo nº 6.949/09; pela Lei 12.764/2012 (Lei que Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) e pela Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência – Estatuto da Pessoa com Deficiência). 2 – Nesse passo, as pessoas com transtorno do espectro autista fazem jus a atendimento multiprofissional, composto especialmente por fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia comportamental ABA, que contribua para o seu progressivo desenvolvimento, como bem prevê a Lei 12.764/2012 , em seu art. 3º: 3 – As operadoras de planos de saúde, ao firmarem contrato com pessoas portadoras de Transtorno do Espectro Autista ou com quem tenha dependente nessa condição, sabendo de tal fato, não se eximem do cumprimento das retrocitadas leis, alegando que as desconhecem ou que a elas não se sujeitam. Ora, é regra basilar do Direito que “Ninguém se escusa de cumprir a lei, alegando que não a conhece”, a teor do art. 3º, da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB). 4 Ademais, é cediço que não obstante a lei facultar aos planos de saúde a possibilidade de estabelecerem as patologias que serão cobertas, estes não estão autorizados, em nenhuma hipótese, a determinar o tipo de tratamento a ser aplicado, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento mais adequado ao caso do paciente após o diagnóstico histológico da doença. Outrossim, cumpre ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, assim como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. 5 In casu, a modalidade do plano de saúde do autor-apelante é o MULTIPLAN, maior e mais abrangente ofertado pela Unimed Fortaleza e os profissionais da saúde que acompanham o caso do promovente prescreveram o tratamento multidisciplinar consistente em terapia ocupacional duas vezes por semana e psicologia pelo método convencional e pelo método ABA, cinco vezes por semana pelo período de três horas. Não se mostra acertada a decisão do juízo a quo que limitou o número de sessões custeadas pelo plano de saúde e condenou o infante a pagar, em regime de coparticipação, no percentual de 30% (trinta por cento), aquelas sessões que excederem esse limite. Deve, portanto, o plano de saúde arcar integralmente com o tratamento sem qualquer contraprestação do autor e sem limitação do número de sessões. Precedente desta egrégia Câmara Julgadora (Apelação cível nº 0105215-90.2018.8.06.0001). (…)
(TJ-CE – APL: 01280316620188060001 CE 0128031-66.2018.8.06.0001, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 23/06/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/06/2020)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE ANTECIPADA C/C RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS – PLEITOS DE REALIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS MODELO PRECOCE DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL, ACOMPANHAMENTO COM MÉDICO ORTOMOLECULAR, ESPECIALISTA EM AUTISMO (PROTOCOLO DAN), PSIQUIATRIA INFANTIL, ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO, NATAÇÃO ADAPTADA PARA AUTISTAS (PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA), MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO FORNECIMENTO POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DO CUSTEIO DAS SESSÕES EXCEDENTES LIMITADAS PELA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – SEGURO SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR AS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO – TRATAMENTOS MAIS ADEQUADOS AO PACIENTE INDICADOS POR MÉDICO ESPECIALISTA – DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE COBRIR O CUSTEIO DAS TERAPIAS DE FORMA INTEGRAL – RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA – PREVALÊNCIA DOS DIREITOS CONSTITUCIONAIS À VIDA E À SAÚDE – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE CONCESSÃO DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Embora seja lícito à operadora de plano de saúde restringir o rol de doenças abrangidas pela cobertura, é-lhe vedado limitar o tratamento ou técnica prescritos pelo médico especialista que assiste o paciente e delimitar o número de sessões que custeará. (TJPR – 8ª C.Cível – 0023509-75.2019.8.16.0000 – Maringá – Rel.: Juiz Ademir Ribeiro Richter – J. 18.06.2020)”
(TJ-PR – AI: 00235097520198160000 PR 0023509-75.2019.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Juiz Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 18/06/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/06/2020)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio integral do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade do tratamento a quantidade de sessões necessária.
A concessão judicial do tratamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se que é obrigatório a cobertura pelo plano de saúde da terapia para tratamento de autismo, não podendo o plano limitar a quantidade de sessões ofertada, mediante apresentação de relatório médico expresso indicando a necessidade da mesma. Se houver a negativa de concessão do tratamento pelo plano de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
