A justiça tem entendido que o medicamento Opdivo (NIVOLUMAB) deve ser custeado de modo obrigatório pelas operadoras de planos de saúde. Com efeito, se o seu plano indeferiu o medicamento em questão, recomenda-se a leitura do presente artigo, como instrumento para busca de seus direitos.
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Sobre a medicação Opdivo (NIVOLUMAB).
A medicação Opdivo apresenta-se sob a forma de solução injetável para infusão intravenosa. Trata-se de fármaco indicado para diversas doenças, como o câncer de pulmão e de pele. A bula pode ser consultada, basta clicar aqui.
A obrigatoriedade de custeio.
A cobertura dos planos de saúde é parametrizada pelo plano-referência, que obriga as operadoras de plano de saúde a efetivarem a cobertura de todas as doenças dispostas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS (Organização Mundial de Saúde), conforme art. 10 da Lei 9.656/98.
Sob a forma de rol exemplificativo de cobertura, a ANS publicou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (com última atualização pela Resolução Normativa 428/2017), por meio do qual a agência ilustra moléstias e a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, conforme a classificação da cobertura assistencial.
No que toca ao NIVOLUMAB, há certa pacificação jurisprudencial no que diz respeito a seu caráter obrigatório. Dessa forma, caso o plano de saúde negue o custeio do medicamento, é provável que o indeferimento seja abusivo, e a situação possa ser revertida na justiça. A opção pelo Poder Judiciário é conveniente, uma vez que a medicação em questão apresenta alto custo.
Veja-se o seguinte julgado:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IPÊ-SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE MELANOMA CUTÂNEO MALIGNO METÁSTICO PARA O FÍGADO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO IPILIMUMABE EV E NIVOLUMABE EV. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O DEMANDANTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO DO VALOR. I) A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPERGS não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Integram o Plano IPE-SAÚDE os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao tratamento, com ações de prevenção de doença, e à promoção da saúde, conforme arts. 1º e 2º da Lei Complementar 12.134/04. II) A indicação do tratamento postulado pelo demandante foi prescrito por médico de sua confiança. É ele quem tem reais condições de indicar o melhor tratamento para seu paciente e de prescrever a medicação mais adequada. III) Honorários advocatícios reduzidos para R$ 1.500,00, conforme os parâmetros adotados por este Colegiado, já considerados os honorários recursais, nos termos do artigo 85 do CPC. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70079571162, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Francisco José Moesch, Julgado em 29/11/2018).(TJ-RS – AC: 70079571162 RS, Relator: Francisco José Moesch, Data de Julgamento: 29/11/2018, Vigésima Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 05/12/2018)
Como funciona o processo?
Após caracterização da abusividade do indeferimento do plano de saúde, o advogado responsável redigirá uma petição, na qual esclarecerá toda a situação e formulará pedidos. Esta petição será encaminhada por sorteio a um magistrado, o qual, em sede de decisão liminar (logo no início do processo), poderá deferir o fornecimento do tratamento medicamentoso pelo plano de saúde.
O que poucos sabem é que o processo pode ser efetivo e extremamente rápido, permitindo o acesso do beneficiário à medicação postulada em questão de dias.
A grande parte dos processos envolvendo a postulação desta medicação tramita nos Juizados Especiais.
Doutor, você poderia apresentar uma decisão liminar?
Abaixo, faço a transcrição de um trecho da decisão liminar que deferiu a medicação tratada no presente artigo.
Veja-se:
“Isto posto, com fulcro no § 3º do art. 84 do CDC, Lei nº 8.078/90 – DEFIRO A LIMINAR REQUERIDA PARA DETERMINAR À EMPRESA RÉ QUE AUTORIZE o tratamento adjuvante com NIVOLUMABE 3mg/kg A CADA DUAS SEMANAS POR ANO, incluindo os procedimentos e materiais necessários, como consta em relatório médico em hospital e com profissional da rede credenciada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária que ora estabeleço em R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite do teto dos Juizados Especiais.
P.I.
Salvador, 27 de Setembro de 2018.
MARCIA DENISE M S MASCARENHAS
Juíza de DireitoDocumento Assinado Eletronicamente” ( Processo Nº: 0137079-76.2018.8.05.0001, em trâmite no Juizado Especial Cível de Salvador/Bahia)
O que fazer diante do indeferimento pelo plano de saúde do medicamento Opdivo (NIVOLUMAB)?
Nos casos em que ocorre o indeferimento indevido por parte do plano de saúde de fornecimento medicamentoso, indicado pelo relatório médico como imprescindível ao tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a referida consulta, bem como pleiteando a condenação por danos morais pelo indeferimento abusivo.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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