O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com Calquence (Acalabrutinibe).
Sobre o medicamento Calquence (Acalabrutinibe)
O medicamento Calquence (Acalabrutinibe) está indicado para o tratamento de pacientes adultos com linfoma de células do manto (LCM) e para o tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC) / linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC).
Os linfomas de células do manto (LCM) são neoplasias linfoides usualmente disseminadas ao diagnóstico, que representam aproximadamente 6% dos linfomas não-Hodgkin (LNHs). São incuráveis e de comportamento agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos.
Obrigatoriedade de cobertura do Calquence (Acalabrutinibe)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Calquence (Acalabrutinibe), o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Calquence (Acalabrutinibe), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Calquence (Acalabrutinibe). Veja-se:
Plano de saúde – Obrigação de fazer e danos morais – Negativa de fornecimento do medicamento “Calquence (Acalabrutinibe)”, a paciente diagnosticado com recidiva, após transplante de medula óssea – Alegação de se tratar de medicamento com exclusão de cobertura – Não acolhimento – Precedentes deste Tribunal e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que já decidiram ser abusiva a recusa – Prescrição médica que se sobrepõe ao caso – Recurso desprovido.
(TJ-SP – AC: 10556813120208260100 SP 1055681-31.2020.8.26.0100, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 16/04/2021, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Calquence (Acalabrutinibe) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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