Inicialmente, o presente artigo tem a finalidade de analisar a obrigatoriedade da cobertura do aconselhamento genético pelo plano de saúde.
O aconselhamento genético nada mais é que uma consulta clínica com profissional médico para identificação de diagnósticos que podem ser provenientes da condição genética. Segundo o site Fleury:
O aconselhamento genético é uma consulta médica especializada em Genética Clínica, com o objetivo de fornecer esclarecimentos e suporte no diagnóstico e na tomada de decisão para pessoas que possam sofrer algum risco ou portar uma condição genética. Essa recomendação pode ser destinada tanto para a pessoa consultada quanto para outros familiares.
Além disso, sobre o aconselhamento genético, o Ministério da Saúde dispõe em nota sobre a importância do aconselhamento genético, veja-se:
Considerando que cerca de 80% das DR são de origem genética, o aconselhamento genético (AG) é fundamental na atenção às famílias e pessoas com essas doenças. Segundo o Committee on Genetic Counseling of the American Society of Human Genetics (1974), o AG é um processo de comunicação que lida com os problemas humanos associados à ocorrência ou ao risco de ocorrência de uma doença genética em uma família. Este processo envolve a participação de pessoas capacitadas apropriadamente, com o objetivo de ajudar o indivíduo ou a família a compreender os aspectos envolvidos, incluindo o diagnóstico, o curso provável da doença e o manejo disponível. O AG ainda tem o papel de avaliar como a hereditariedade contribui para a doença e o risco de recorrência nos familiares, bem como compreender as opções para lidar com o risco de recorrência. O AG também fornece subsídio para escolha do curso de ação que pareça apropriado à família, em função dos seus riscos e objetivos; a agir de acordo com sua decisão e a adaptar-se à doença da melhor maneira possível, considerando-se tanto um membro da família afetado quanto o risco de recorrência daquela doença.
Obrigatoriedade do custeio do Aconselhamento Genético pelo plano de saúde
Primordialmente, a obrigatoriedade do custeio do aconselhamento genético pelo plano de saúde pode ser extraída do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, uma vez que há previsão expressa no referido rol. Como é sabido, o Rol da ANS dispõe sobre procedimentos de cobertura mínima obrigatória.
Além disso, é importante salientar que há obrigatoriedade estatuída no Rol para as seguintes segmentações de plano de saúde: i) ambulatorial; ii) hospitalar com obstetrícia; iii) hospitalar sem obstetrícia; iv) plano referência.
Dessa maneira, havendo negativa do plano de saúde no custeio do Aconselhamento Genético pode ser abusiva.
Frequentemente, há recusa pelos planos de saúde na cobertura do Aconselhamento Genético. No entanto, o Poder Judiciário vem reconhecendo a ilegalidade de eventual negativa, veja-se:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do exame de análise genética Array-CGH para o aconselhamento genético dos genitores de portador de autismo pelo procedimento não obedecer as diretrizes de utilização (DUT) da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Dano moral – Não caracterizado – Sentença mantida – Recursos desprovidos.
(TJ-SP 10004694120178260549 SP 1000469-41.2017.8.26.0549, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 05/04/2018, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/04/2018)
Se você sofreu uma negativa abusiva pelo plano de saúde, é possível ajuizar uma ação pleiteando, em caráter liminar, a autorização e custeio do aconselhamento genético pelo plano de saúde. Além disso, é possível pleitear uma indenização diante da negativa indevida.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde e seguros. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de planos de saúde.
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