Após alguns meses em tramitação, foi sancionada, no dia 21 de setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022, que estabelece que o plano de saúde deve cobrir tratamentos que estejam fora do rol da ANS. Ou seja, a partir de agora, o chamado ‘rol da ANS’ deixa de ser taxativo e passa a ser exemplificativo, devendo os planos de saúde obedecerem a essa determinação, tendo que vista que agora a exemplificatividade do rol é determinada por lei.
Assim, o texto da nova lei estabelece que o rol da ANS passará a servir apenas como referência mínima de cobertura pelos planos de saúde.
Mas, então, o que muda com isso?
A resposta é simples: se lhe for prescrito, por profissional de saúde competente, tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada pelos planos de saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Lei nº 9.656/98, Art. 10, §13. Redação dada pela Lei nº 14.454/22)
Ainda assim, os planos de saúde podem basear a sua negativa em razão da ausência de previsão em rol da ANS e do alto custo do medicamento.
No entanto, considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente, principalmente a partir de agora com o caráter exemplificativo do rol da ANS.
Logo, tendo sido o tratamento prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam sua eficácia e haja sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Sendo assim, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de tratamentos que não estejam dispostos no rol da ANS, esta não pode se sobrepor à determinação da Lei 14.454/22, tampouco ao direito fundamental à saúde do paciente.
Portanto, desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de tratamentos pela operadora do plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a, sob pena de cometer conduta ilícita e abusiva.
Precedentes Judiciais
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
- Ação cominatória c/c compensação por danos morais, visando a cobertura de medicamento antineoplásico.
- A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.961.555/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 30/3/2022.)
AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, …Ver ementa completaem conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo Interno pelos fatos e fundamentos constantes do voto. Plenário Virtual da 1ª Turma de Direito Privado. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora.
(TJ-PA 08067906820218140000, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 19/09/2022, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 27/09/2022)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento prescrito por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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