Recentemente, no último dia 19, o Juízo da 3ª Vara do Sistema de Juizados Especiais de Causas Comuns (SSA/BA) concedeu a tutela provisória de urgência, em caráter liminar, determinando a autorização e realização do exame OncoType Dx pela operadora de plano de saúde.
Resumidamente, a Beneficiária do plano de saúde – Autora da demanda -, ao realizar exame médico de punção aspirativa, identificou nódulo irregular com características de malignidade, concluindo se tratar de câncer de mama invasivo. Estando em acompanhamento médico por equipe oncológica, foi indicado à Autora a realização do exame Oncotype, com a finalidade de fazer análise precisa do material retirado na ressecção cirúrgica e, assim, definir qual terapia correta para o tratamento do câncer. No entanto, ao solicitar a autorização e custeio pela operadora de plano de saúde, a beneficiária foi surpreendida com o indeferimento de custeio, sob a justificativa de ausência de cobertura pelo Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Dessa forma, a beneficiária do plano de saúde buscou o Poder Judiciário, pleiteando a concessão de tutela de urgência, que fora concedida, nos seguintes termos:
Assim sendo, concedo a tutela de urgência de natureza antecipada pleiteada pela Autora (ocultado), no que determino à Requerida FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF , que, no prazo de um dia, autorize a realização do exame “ONCOTYPE DX”, arcando com todos os custos envolvidos, sob pena de bloqueio do valor total pertinente, com a consequente liberação em favor da Autora para o pagamento das despesas necessárias, podendo utilizar sua rede credenciada, desde que prove a existência nos autos.
Processo nº 0110307-08.2020.8.05.0001, decisão em 19/08/2020
Sobre o exame Oncotype Dx
O site do Oncotype esclarece sobre a necessidade de realização do exame:
Oncotype DX® pode fornecer informações valiosas que se somarão a esses fatores. Com base em informações adicionais específicas sobre a biologia de sua doença, o teste Oncotype DX pode, portanto, ajudar você e seu médico a tomarem uma decisão mais personalizada e mais bem informada sobre tratar-se ou não com a quimioterapia.
O Oncotype DX é um teste que oferece um diagnóstico molecular que analisa a biologia individual de um tumor maligno que se desenvolve na mama examinando a atividade de 21 genes no tecido tumoral. Os resultados da análise são inseridos em uma fórmula que produz o resultado do Recurrence Score®. O resultado do Recurrence Score, um número entre 0 e 100, pode disponibilizar informações sobre a probabilidade de recorrência de seu câncer de mama no período de 10 anos a contar do diagnóstico e, talvez e mais importante, a chance de beneficiar-se com a quimioterapia.
Devido ao teste Oncotype DX ser realizado em uma quantidade pequena do tecido extraído durante sua cirurgia original (biópsia por agulha – core biopsy, lumpectomia ou mastectomia), isto significa que não é preciso submeter-se a cirurgias ou a procedimentos adicionais para realizar o teste.
Fonte da imagem: Especialised Therapeutics. Disponível em: <https://www.stabiopharma.com/index.php?q=oncotype-dx-breast-recurrence-score.html>. Acesso em: 25. ago. 2020.
Obrigatoriedade de cobertura do Oncotype Dx
Consoante anteriormente relatado, o Oncotype é exame destinado a análise do melhor tratamento para o câncer.
Em se tratando de câncer, as operadoras dos planos de saúde devem autorizar e custear o seu tratamento, uma vez que se trata de doença listada pela OMS, bem como disposição expressa da Lei dos Planos de Saúde sobre tratamentos antineoplásicos.
Além disso, há relatório médico expresso indicando a necessidade da realização do exame, não cabendo ao plano de saúde se imiscuir na atividade médica.
E mais: O Rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme jurisprudência majoritária.
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de autorização e custeio do exame Oncotype Dx pelo plano de saúde.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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