Limites aos reajustes do plano de saúde: 6 dúvidas frequentes.

Introdução.

Reajustes do plano de saúde chamam atenção de consumidores e operadores do direito. A frequência com a qual são praticados abusos traduz a importância do tema e a necessidade de elucidação jurídica. Neste artigo abordarei 6 dúvidas frequentes.

1) Em termos normativos, a quem compete autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos contratos de plano de assistência a saúde?

Nos termos dos incisos XVII e XVII do art.4º da Lei 9.961/2000, compete à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda, bem como expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões.

Logo, compete à ANS autorizar reajustes e expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras para a homologação dos mesmos.

Neste ponto, é de se observar a preocupação do texto normativo com as informações de natureza econômico-financeira . Isto porque os reajustes do plano de saúde não devem ser arbitrários ou aleatórios, mas pautados em informações objetivas acerca dos fundamentos de sua ocorrência, comumente relacionadas ao desequilíbrio econômico-financeiro da operadora do plano de saúde.

2) Onde estão previstos e quando acontecem os reajustes do plano de saúde?

As relações jurídicas afetas aos planos privados de assistência à saúde devem ser reguladas por contrato escrito, nos termos do art. 17-A da Lei 9.656/98.

Tal contrato deve conter, dentre outros elementos, a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste.

Cumpre salientar que os reajustes do plano de saúde ocorrem anualmente, e são realizados no prazo máximo de 90 (noventa) dias a partir do início de cada ano calendário (§3º do art. 17-A da Lei 9.656/98). Existe, ainda, o reajuste em razão da variação de idade do beneficiário.

3) Quais são os limites percentuais para os reajustes do plano de saúde?

Esse tipo de pergunta não apresenta uma única resposta. A depender do tipo de contratação (e mesmo de sua época), o regramento acerca dos percentuais de reajuste se modifica.

No que atine ao tipo de contratação, importa salientar que a Lei 9.656/98 distingue três tipos: a) o plano de saúde individual ou familiar; b) plano de saúde coletivo empresarial; c) plano de saúde coletivo por adesão. A matéria pode ser estudada em outro artigo, basta clicar aqui.

Por exemplo, contratos individuais que tenham o início do período de referência entre os meses de maio de 2007 e abril de 2008, apresentam um teto de reajuste máximo anual de 5,76% (cinco inteiros e setenta e seis centésimos por cento), conforme dispõe o art. 9º da Resolução Normativa 156/2007 da ANS.

Por outro lado, contratos coletivos relativos ao mesmo período não encontram-se limitados pela disposição normativa. Veja-se o que disse a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. REAJUSTE DA MENSALIDADE. CONTRATO COLETIVO. ÍNDICES. ANS. Não se mostra abusivo o reajuste anual dos planos de saúde coletivo em percentual superior ao fixado pela ANS aos planos de saúde individual ou familiar, pois a agência reguladora não define teto para os planos coletivos. Em se tratando de contrato coletivo, o reajuste deve ser comunicado à ANS. Resolução Normativa 156/2007 da Diretoria Colegiada da ANS e Instrução Normativa 13/2006 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS. Sentença reformada. DERAM… (TJ-RS – AC: 70048776868 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 30/05/2012, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/06/2012)

Dessa forma, pode-se afirmar que os planos individuais ou familiares sujeitam-se às limitações impostas pela ANS no que atine aos percentuais dos reajustes do plano de saúde. Os planos coletivos (tanto o coletivo empresarial como o coletivo por adesão), de sua vez, por entendimento jurisprudencial majoritário, não se vinculam a tais limites percentuais de reajuste.

Isto não significa, no entanto, que os planos coletivos não se vinculam a quaisquer limites. Como referido alhures, deve haver objetividade nos reajustes do plano de saúde pelas operadoras, sob pena de se caracterizar a abusividade apta a despertar a atuação jurisdicional.

É de se notar, porém, que a relação consumerista nem sempre se caracteriza. Por exemplo, nos casos de planos de saúde sob a modalidade de auto-gestão, alguns tribunais não cogitam da aplicação do CDC (inclusive o STJ), ao passo que outros dela cogitam. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTO-GESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. RESTABELECIMENTO DE ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR HOME CARE. DESPESAS DO TRATAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS. MULTA DO ARTIGO 334, § 8º, DO CPC E MAJORAÇÃO DE ASTREINTES. ARTIGO 1.015 DO CPC. ROL TAXATIVO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar recurso que tratava da responsabilização de operadora de saúde, assentou que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Precedentes do STJ. 2. (…) (TJ-RJ – AI: 00104024820178190000 RIO DE JANEIRO CAPITAL 16 VARA CIVEL, Relator: JOSÉ CARLOS PAES, Data de Julgamento: 09/08/2017, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/08/2017)

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE E PREVIDÊNCIA. MODALIDADE AUTO-GESTÃO. CDC. APLICABILIDADE. CORRESPONSABILIDADE DOS ASSOCIADOS SOBRE A QUESTÃO FINANCEIRA DA ENTIDADE. LEGITIMIDADE NA COBRANÇA DE COTA EXTRA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (…) 2. As normas do CDC, conforme jurisprudência pacífica desta Turma Recursal e da maioria da jurisprudência do STJ se aplica aos planos de saúde de autogestão (Acórdão n.1027419, 07004770220178070006, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 28/06/2017, Publicado no DJE: 03/07/2017; (Acórdão n.1063543, 07266105120178070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 29/11/2017, Publicado no DJE: 04/12/2017 (TJ-DF 07283106220178070016 DF 0728310-62.2017.8.07.0016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Data de Julgamento: 07/02/2018, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Publicação: Publicado no DJE : 16/02/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

A questão foi resolvida pelo STJ. 

SÚMULA N. 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

Nesta linha intelectiva, é indispensável a análise do caso concreto para uma afirmação conclusiva no que atine aos limites percentuais para os reajustes dos planos de saúde. É de se observar, de antemão, que a proteção normativa conferida aos planos individuais não vem sendo agasalhada pelos tribunais quando o tema é plano coletivo.

4) Entendi. Ou seja, em regra, os reajustes do plano de saúde coletivo não se sujeitam às limitações percentuais impostas pela ANS. Mas então, quais limitações ele deve observar?

Embora a jurisprudência venha entendendo que os planos coletivos não se sujeitam às limitações impostas pela ANS no que atine a reajustes, é indispensável destacar que (de regra) os planos de saúde coletivo sujeitam-se às normas esculpidas no Código de Defesa do Consumidor (CODECON).

Há de se conferir neste sentido o conteúdo do enunciado 469 da Súmula do STJ, segundo o qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde.

Com efeito, tribunais pátrios oportunamente decretaram a nulidade de convenções contratuais de reajuste abusiva, tendo em vista o conjunto de princípios normativos que cercam e orientam o CODECON.

Veja-se:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. POSSIBILIDADE. REAJUSTE ABUSIVO CONFIGURADO. MATÉRIA JÁ PACIFICADA NESTA CORTE.INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83. I – A variação unilateral de mensalidades, pela transferência dos valores de aumento de custos, enseja o enriquecimento sem causa da empresa prestadora de serviços de saúde, criando uma situação de desequilíbrio na relação contratual, ferindo o princípio da igualdade entre partes. O reajuste da contribuição mensal do plano de saúde em percentual exorbitante e sem respaldo contratual, deixado ao arbítrio exclusivo da parte hipersuficiente, merece ser taxado de abusivo e ilegal. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo improvido. (AgRg no Ag 1131324/MG, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2009, DJe 03/06/2009).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CANCELAMENTO DO REAJUSTE DE MAIS DE 100% PRATICADO PELA AGRAVANTE. ANTECIPATÓRIA SUSPENDENDO MENCIONADO REAJUSTE E APLICAR O AUTORIZADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). EFEITO SUSPENSIVO DENEGADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO MANTENDO A DECISÃO ATACADA, À UNANIMIDADE. (2017.01129016-09, 172.020, Rel. RICARDO FERREIRA NUNES, Órgão Julgador 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 2017-03-14, Publicado em 2017-03-23).

Com efeito, é indispensável a análise das cláusulas contratuais, de modo a que seja analisada a objetividade dos reajustes efetuados, bem como sua expressa e clara previsão contratual.

É de bom alvitre destacar que a interpretação destas cláusulas deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e que constitui direito básico do consumidor a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços (art. 6º do CDC).

5) Doutor, estou achando abusivo os reajustes do plano de saúde por mudança de faixa etária. Qual a compreensão atual do STJ no que toca a estes reajustes?

O STJ fixou premissas para reajustes contratuais em razão da idade do usuário. Trata-se do julgamento proferido no âmbito do REsp: 1568.244 RJ 2015/0297278-0.

Levando em conta que os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, a Corte definiu três regras fundamentais, como (i) o reajuste deve conter expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso e; (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais.

A Corte ainda definiu o tratamento do direito intertemporal, e verberou que para contratos posteriores a 2004, aplica-se o conteúdo normativo da Resolução Normativa 63/2003 da ANS.

Confira-se a íntegra do julgado.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda “a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de “cláusula de barreira” com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido.(STJ – REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)

Cumpre destacar que muito embora o julgado do STJ refira-se a plano de saúde individual, tribunais pátrios vem permitindo a aplicação da RN 63/2003 da ANS aos contratos de plano de saúde coletivo.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul oportunamente decidiu que em se tratando de contrato firmado após 01.01.2004, o reajuste ocorrido aos 70 anos de idade, sem previsão contratual, é abusivo, pois ultrapassa a faixa de 59 (cinquenta e nove) anos prevista na RN 63/2003.

Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DA MENSALIDADE. FAIXA ETÁRIA. 70 ANOS. CONTRATO ADAPTADO, FIRMADO APÓS 01-01-2004. RN 63/2003. ABUSIVIDADE. CASO CONCRETO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Reajuste etário. Recentemente, o egrégio STJ firmou entendimento quanto a fixação de reajustes por troca de faixa etária, no julgamento do Resp n. 1.568.244-RJ (Tema 952), entendendo que O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso . Análise do caso concreto 3. Apreciação também realizada com base no julgamento do REsp n. 1.280.211/SP, no sentido de que o TEMA 952 também é aplicável aos contratos… coletivos. 4. Em se tratando de contrato (novo) firmado 01-01-2004, hipótese dos autos, o reajuste ocorrido aos 70 anos da parte autora, sequer previsto contratualmente, é abusivo, eis que ultrapassa a última faixa (59 anos) estabelecida na RN 63/2003. 5. Repetição dos valores pagos a maior de forma simples. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70079277737, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 31/10/2018). (TJ-RS – AC: 70079277737 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 31/10/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 06/11/2018)

6) O que dispõe a Resolução Normativa 63 da ANS?

A Resolução Normativa 63/2003 da ANS impõe limites aos reajustes do plano de saúde por  variação e faixa etária.

A resolução dispõe que deverão ser adotadas dez faixas etárias. Veja-se:

Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela: I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;  II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;  IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;  VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX – 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X – 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Com efeito, reajustes contratuais após tais faixas etárias podem ser declarados abusivos perante o poder judiciário, porquanto escapam aos limites expostos na resolução.

Além disso, existem alguns direitos assegurados ao consumidor no que diz respeito aos reajustes do plano de saúde, tais quais: a) o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; b) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. C) as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.

7) Conclusão e comentários pessoais.

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Estarei trazendo notícias sobre planos de saúde, tanto no jusbrasil como em meu blog. Também faço postagens no Enfoque Jurídico.

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