Cobertura e Acesso ao Lonsurf: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Lonsurf pelos planos de saúde.
O plano de saúde deve cobrir Lonsurf?
O Lonsurf, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Lonsurf, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS, ausência de diretriz de utilização, uso domiciliar/ambulatorial, exclusão contratual ou mesmo a afirmação genérica de que o medicamento “não teria cobertura”. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento do câncer colorretal metastático, especialmente após falha de outras linhas terapêuticas, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Para que serve o Lonsurf?
O Lonsurf apresenta uso frequente no tratamento de câncer colorretal metastático. Ele pertence à classe dos antimetabólitos e combina os princípios ativos trifluridina e cloridrato de tipiracila, os quais atuam impedindo a multiplicação das células tumorais.
Além disso, o Lonsurf foi aprovado para uso em pacientes previamente tratados com outras opções terapêuticas, oferecendo uma alternativa relevante quando as linhas anteriores de quimioterapia não surtiram os efeitos esperados.
Então, usa-se o Lonsurf com frequência como uma terapia de resgate em casos avançados de câncer colorretal, oferecendo, portanto, uma estratégia terapêutica importante para prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Quanto custa o Lonsurf?
O custo do Lonsurf é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária, a apresentação e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com Lonsurf pode ultrapassar R$ 15.000,00 por mês, uma vez que ele é administrado por ciclos e o tratamento tende a ser contínuo ou de longa duração.
Portanto, diante da natureza do tratamento e do custo elevado, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Lonsurf via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Lonsurf, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Lonsurf deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Lonsurf pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Lonsurf?
A substituição do Lonsurf por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Lonsurf foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento.
O plano de saúde pode alegar que o Lonsurf não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Lonsurf, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022.
Neste sentido, os tribunais têm reiteradamente afastado negativas com base na ausência no rol da ANS, reconhecendo que o direito à vida e à saúde se sobrepõe a eventuais limitações contratuais.
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Lonsurf por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Lonsurf.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Lonsurf?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Lonsurf.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Lonsurf têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
PLANO DE SAÚDE – Medicamentos REGORAFENIBE (STIVARGA) ou TAS/102 (LONSURF) e AVASTIN. Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostra abusiva, diante da previsão contratual de cobertura da moléstia que acomete a paciente – Súmula n. 102 deste E. Tribunal – Precedentes do C . Superior Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Sentença mantida. Recurso improvido. PLANO DE SAÚDE – PET SCAM – Exame com prescrição médica, cuja negativa se mostrou abusiva – Súmula n. 96 deste E . Tribunal – Custeio com recursos próprios – Reembolso devido – Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJ-SP – Apelação Cível: 10277386020218260114 Campinas, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 13/05/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2022)
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Lonsurf pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Lonsurf no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Lonsurf (que existe no Brasil).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Lonsurf por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Lonsurf é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Lonsurf possui aprovação regulatória para as indicações descritas em bula no Brasil, não se classificando como tratamento experimental.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para condições clínicas específicas, a negativa é abusiva.