Você sabia que o plano de saúde deve necessariamente custear o procedimento de mastectomia? Saiba mais sobre essa obrigatoriedade lendo o presente artigo.
Sobre o procedimento de mastectomia
Primeiramente, o procedimento de mastectomia é um procedimento muito utilizado para o tratamento do câncer de mama. Segundo o site Oncoguia:
A mastectomia é uma forma de tratar o câncer de mama que consiste na retirada cirúrgica de toda a mama. Muitas vezes, é realizada quando uma mulher não pode ser tratada com a cirurgia conservadora da mama (lumpectomia), que poupa a maior parte da mama. Também pode ser feita se uma mulher preferir a mastectomia sobre a cirurgia conservadora da mama por motivos pessoais.
Dessa maneira, o site Wecare dispõe sobre os tipos possíveis de mastectomia, veja-se:
Mastectomia simples: Este é o tipo mais comum de mastectomia e consiste na retirada de todo o tecido mamário, incluindo os mamilos, mas não a retirada dos linfonodos auxiliares e nem o tecido muscular sob a mama.
Os linfonodos podem ser retirados por meio de outro procedimento, na mesma cirurgia, se for necessário. A alta hospitalar acontece, geralmente, no dia seguinte ao da cirurgia.
Mastectomia dupla: A mastectomia dupla é feita em casos onde as mulheres têm o risco de desenvolver o câncer de mama na outra mama, consistindo na retirada de ambas na mesma cirurgia. Diversos fatores podem levar a esse risco, sendo que somente o médico terá autoridade para decidir quando fazer uma mastectomia dupla.
Mastectomia poupadora da pele: Esse é um tipo de mastectomia voltada para mulheres que desejam fazer a reconstrução da mama, seja imediata ou posterior. O tecido mamário é removido, porém, a pele é preservada. São utilizados implantes ou tecidos de outras partes do corpo para reconstruir a mama. Porém, este tipo de mastectomia não é recomendado se a mulher tiver um câncer muito próximo da superfície da pele.
Mastectomia poupadora do mamilo: Semelhante à mastectomia poupadora da pele, a poupadora do mamilo é indicada para quem tem um tumor pequeno em estágio inicial próximo à parte externa da mama, sem sinais de doença na pele ou perto do mamilo.
Nesta cirurgia ocorre a retirada do tecido mamário, mas a pele e o mamilo são preservados. O médico então verifica a existência de células cancerosas no mamilo. Caso não haja, a cirurgia é seguida da reconstrução mamária.
Mastectomia radical: Neste procedimento, o médico remove toda a mama, os linfonodos e o tecido muscular mamário. Essa cirurgia é raramente utilizada, sendo mais indicada em casos de grandes tumores que estão crescendo nos músculos peitorais.
Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do procedimento de mastectomia
O procedimento de mastectomia encontra-se expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Assim há cobertura obrigatória mínima dos planos de saúde no custeio do procedimento de mastectomia, especificamente para as segmentações hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência.
Nesse sentido, colaciona jurisprudência baiana determinando o custeio pelo plano de saúde do procedimento de mastectomia:
Destarte, sem adentrar no meritum causae, concedo a liminar requerida, e determino que a parte Ré autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização dos procedimentos MASTECTOMIA e RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE, bem como as diárias hospitalares, taxas/medicações, consulta pré-anestésica, e anestesia para realização dos referidos procedimentos, caso necessário, conforme solicitação médica no evento nº 01 do processo virtual, visto que, mostra-se clara, a urgência da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de 10 (dez) dias, podendo serrealizada a penhora do valor do orçamento indicado no evento nº 01.
Processo nº 0182249-37.2019.8.05.0001, decisão em 21/10/2019
Isto posto, ratifico a liminar deferida no evento 08 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, e, firmando o entendimento da afronta aos dispositivos constitucionais que asseguram tratamento digno às pessoas (art. 5º, incisos da CF/88), condeno a empresa Ré a arcar em definitivo com o procedimento médico apontado na exordial, “MASTECTOMIA BILATERAL COM RECONSTRUÇÃO MAMARIA IMEDIATA COM IMPLANTE MAMARIO TIPO EXPANSOR, conforme solicitação médica do evento 01, a ser realizada no hospital indicado pela Autora na inicial, na falta de clinicas da rede credenciada e por profissional também credenciado. Condeno o Réu, ainda, a indenizar moralmente a Acionante na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigida e a contar juros e de mora desta decisão até o efetivo pagamento, conforme Súmula 362 do STJ.
Processo nº 0045626-34.2017.8.05.0001, sentença em 27/07/2017
O que fazer quando o plano de saúde nega o custeio do procedimento de mastectomia?
Se o seu médico indicou – em um relatório médico fundamentado – a realização do procedimento de mastectomia como o adequado e necessário ao seu tratamento e o plano de saúde negou de forma abusiva, recomenda-se o ajuizamento de uma ação judicial para que o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento de mastectomia. Por meio da referida ação judicial, é possível pleitear o custeio do procedimento por meio de uma decisão liminar, ou seja, uma decisão ao início do processo, diante da urgência do procedimento. Além disso, é possível pedir indenização por danos morais diante da negativa abusiva.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Ademais, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
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