Medicamento PALIVIZUMABE para tratamento de doença grave do trato respiratório (VSR – Vírus Sincicial Respiratório) deve ser custeado pelo plano de saúde.
O medicamento PALIVIZUMABE – é um anticorpo monoclonal IgG1 humanizado – que deve ser administrado mensalmente durante a sazonalidade (que varia de acordo com a região), em 5 (cinco) doses consecutivas, uma a cada 30 (trinta) dias.
Este medicamento é indicado por médicos especialistas (Pediatra, Infectologista ou Pneumologista) para a prevenção de doença grave do trato respiratório inferior causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR) em crianças menores de 1 ano, que nasceram prematuras, com idade gestacional menor de 29 semanas (28 semanas e 6 dias); crianças menores de 2 anos, portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade e que necessitaram de terapêutica (corticosteroides, broncodilatador, diuréticos, suplementação de oxigênio); crianças menores de 2 anos com cardiopatia congênita, com repercussão hemodinâmica, hipertensão pulmonar grave ou necessidade de tratamento de insuficiência cardíaca congestiva; e também em alguns casos específicos de pacientes portadores de Síndrome de Down, Anormalidades anatômicas pulmonares e doenças neuromusculares, Imunodepressão e Fibrose cística.
No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 522, aprovou o protocolo para o uso clínico do medicamento.
Ademais, trata-se de medicação registrada pela ANVISA. Além disso, há previsão do VSR (Vírus Sincicial Respiratório ) na lista da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da OMS, no CID-10 B97.4, conforme comando do art. 10 da Lei 9656/98.
Por estas razões, existe a obrigatoriedade de custeio pelo de saúde, bem como pelo SUS, quando este tratamento tiver sido o indicado pelo relatório médico como o mais adequado para o tratamento do paciente.
No entanto, apesar da notória obrigatoriedade de custeio, os planos de saúde costumam negar, de forma abusiva, o custeio do medicamento PALIVIZUMABE (Synagis).
Geralmente, as negativas alegam inobservância de diretrizes de utilização ou de exclusões contratuais injustificadas.
A existência de abusividade na negativa de fornecimento do medicamento é confirmada nas decisões judiciais proferidas pelo judiciário determinando o custeio pelo plano de saúde ou pelo SUS, veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. 1- O presente recurso versa sobre o inconformismo da Agravante em razão do deferimento da tutela de urgência pleiteada na inicial, no sentido de determinar à ré que autorize e cubra, imediatamente a liberação/fornecimento do medicamento PALIVIZUMABE, do qual necessita a autora, bem como autorize o procedimento para administração do medicamento deste medicamento a cada 30 dias, devendo ser fornecidos todos os demais exames, materiais, medicamentos e procedimentos apontados como necessários ao tratamento de sua saúde, sob pena de multa horária arbitrada em R$ 1.000,00 (mil reais). 2- Recusa do plano de saúde réu em fornecer o medicamento prescrito pela Pediatra da autora. 3- Em suas razões recursais, sustenta a agravante que o medicamento requerido pela autora não possui previsão de cobertura no Rol de Procedimentos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e que a negativa se deu por estar fora dos critérios da DUT 124 do rol da ANS 2018, pois a agravada nasceu de 30 semanas e a DUT determina que a idade gestacional deva ser menor ou igual a 28 semanas, não possui doença pulmonar crônica e não possui cardiopatia congênita, assim não se encontra a Amil obrigada a custear tal medicamento. Requer o deferimento do efeito suspensivo e que seja dado provimento ao mesmo para que seja revogada a liminar deferida. 4- Decisão que analisa e defere ou indefere o pedido de antecipação de tutela de urgência é provimento provisório, fundado em cognição sumária e fundado no princípio do livre convencimento do Magistrado. 5- Laudo médico que descreve de forma minuciosa todo o histórico da doença que a autora é portadora, culminando com a solicitação de autorização para realização do tratamento com o medicamento PALIVIZUMABE (50mg/m1) ou (100mg/m). 6- Tratamento proposto condizente com o estágio atual da doença que a parte Autora é portadora, como informado no laudo médico e na bula do medicamento recomendado. 7- Medicamento que possui registro na ANVISA. 8- Presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no artigo 300, do C.P.C. 9- Aplicação das Súmulas 340 e 211, deste Tribunal de Justiça. 10- Precedentes: 0020708-08.2019.8.19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Des (a). PETERSON BARROSO SIMÃO – Julgamento: 05/06/2019 – TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; 0028518-34.2019.8.19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Des (a). PETERSON BARROSO SIMÃO – Julgamento: 23/05/2019 – TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; 0005091-42.2018.8.19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Des (a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES – Julgamento: 03/04/2018 – QUINTA CÂMARA CÍVEL. 11- Negado provimento ao recurso.
(TJ-RJ – AI: 00211775420198190000, Relator: Des(a). JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 25/06/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AÇÃO AJUIZADA CONTRA O ESTADO DO RIO DE JANEIRO E O MUNICÍPIO DE RIO DAS OSTRAS. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA, DETERMINANDO O FORNECIMENTO DO REMÉDIO INDICADO PELO MÉDICO DO AGRAVADO. IRRESIGNAÇÃO DO MUNICÍPIO. 1. Possibilidade de concessão de tutela antecipada contra a Fazenda Pública, desde que presentes seus requisitos autorizadores. Enunciado 60 da súmula do TJRJ. Precedente do STJ. 2. Direito à saúde assegurado constitucionalmente. Artigos 6º e 196 da Constituição Federal. 3. Responsabilidade solidária dos entes federados. Tese firmada pelo STF, no julgamento do RE 855178 (tema 973): “O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, sendo responsabilidade solidária dos entes federados, podendo figurar no polo passivo qualquer um deles em conjunto ou isoladamente”. Aplicação do anunciado 65 da súmula do TJRJ. 4. Pretensão do recorrente para que seja excluída a sua responsabilidade de fornecer a medicação ao autor que se afasta. Obrigação solidária de ambos os réus. 5. Conforme se verifica do laudo médico colacionado aos autos, o autor demonstra que necessita fazer uso do medicamento “Palivizumabe 100 mg/ml – 15 mg/kg, via intramuscular, no total de 5 doses”, em razão de possuir sérios problemas respiratórios decorrentes de seu nascimento prematuro. 6. Autor que comprova a necessidade de uso dos medicamentos e sua hipossuficiência financeira. Requisitos para a concessão da tutela de urgência caracterizados. 7. O bloqueio de verbas públicas é admitido pela jurisprudência pátria, caso se mostre imprescindível no caso concreto. Precedente do STJ. Inteligência do enunciado 178 da súmula do TJRJ. 8. Manutenção da decisão. Aplicação do enunciado 59 da súmula do TJRJ. 9. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJ-RJ – AI: 00711160320198190000, Relator: Des(a). SÉRGIO SEABRA VARELLA, Data de Julgamento: 11/03/2020, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-03-12)
Desta feita, nos casos em que há negativa abusiva do fornecimento do medicamento Palivizumabe (Synagis), recomenda-se o ajuizamento de uma ação judicial para que o plano de saúde seja compelido a custear o referido tratamento.
Ressalte-se a necessidade de relatório médico especificando a necessidade da utilização do fármaco como o tratamento adequado para o seu caso.
Na ação judicial é possível pedir uma decisão liminar. Em sendo deferida, em poucos dias você poderá usufruir de seu tratamento. Além disso, é possível pedir uma condenação por indenização por danos morais diante da negativa indevida.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Ademais, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor solucionar o seu caso.
Artigo escrito em co-autoria com a advogada Gabriela Rodrigues, do Rio de Janeiro/RJ
