Cobertura e Acesso ao medicamento Nivolumabe (Opdivo®): Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do medicamento Nivolumabe (Opdivo®) pelos planos de saúde.
O Nivolumabe (Opdivo®) deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Nivolumabe (Opdivo®), quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Nivolumabe (Opdivo®), sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de cânceres graves, como o de pulmão, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Nivolumabe (Opdivo®)?
O Nivolumabe (Opdivo®) apresenta uso frequente no tratamento de certos tipos de câncer, atuando, principalmente, como uma imunoterapia. Ele é indicado para o tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) localmente avançado ou metastático com progressão após quimioterapia à base de platina.
Então, usa-se o Nivolumabe (Opdivo®) com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com câncer em estágios críticos.
Quanto custa o Nivolumabe (Opdivo®)?
O custo do Nivolumabe (Opdivo®) é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Nivolumabe (Opdivo®) pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em ciclos e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Nivolumabe (Opdivo®) via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Nivolumabe (Opdivo®), o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Nivolumabe (Opdivo®) deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Nivolumabe (Opdivo®) pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Nivolumabe (Opdivo®)?
A substituição do Nivolumabe (Opdivo®) por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Nivolumabe (Opdivo®) foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Nivolumabe (Opdivo®).
O plano de saúde pode alegar que o Nivolumabe (Opdivo®) não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Nivolumabe (Opdivo®), não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
Apelação. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico. Negativa “com base” em ausência de diretriz de utilização no rol da ANS.[…] Rol da ANS tem natureza taxativa mitig ada. Aplicação da Lei n. 14.454/2022. Relatório médico que apresenta harmonia com os preceitos das ciências da saúde.Dever de custeio. Indenização. Ausência de prova de efetivo desembolso do valor do fármaco. Dever de apresentação de documentação complementar na fase de cumprimento de sentença. (TJ-SP – Apelação Cível: 10311090920238260002 São Paulo, Relator: Maurício Velho, Data de Julgamento: 17/09/2024, 4ª Câmara, Data de Publicação: 17/09/2024)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Nivolumabe (Opdivo®) por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Nivolumabe (Opdivo®).
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Nivolumabe (Opdivo®).
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Nivolumabe (Opdivo®)?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Nivolumabe (Opdivo®).
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Nivolumabe (Opdivo®), têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Nivolumabe (Opdivo®) pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Nivolumabe (Opdivo®) no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Nivolumabe (Opdivo®).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Nivolumabe (Opdivo®) por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Nivolumabe (Opdivo®) é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Nivolumabe (Opdivo®) possui aprovação regulatória para o tratamento de certos tipos de câncer no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Nivolumabe (Opdivo®) com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva
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