O câncer de mama é um tumor maligno, formado pelo desenvolvimento de células de maneira desordenada, criando um ou mais nódulos na mama. É o câncer mais comum e que mais causa mortes entre as mulheres.
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Sucede que muitas mulheres, após o tratamento do câncer de mama, necessitam realizar uma série de procedimentos reconstrutivos, a exemplo da cirurgia reconstrutiva da mama. Entretanto, é comum que os planos de saúde indefiram a cirurgia de plástica mamária, por variadas motivações.
A única saída, após o indeferimento pelo plano de saúde, será a judicialização.
Após receber a carta de indeferimento do plano de saúde, como a referida abaixo, o beneficiário do plano de saúde deverá reunir uma série de documentos e marcar uma consulta com um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Doutor, o plano de saúde é obrigado a cobrir a plástica mamária não estética?
O plano de saúde é por lei obrigado ao custeio do tratamento da neoplasia maligna mamária e todos os outros tratamentos que lhes sejam conexos, inclusive a cirurgia plástica reconstrutiva de mama. Veja-se o art. 10-A da Lei 9.656/98:
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
A cobertura obrigatória do tratamento do câncer de mama é amplo e inclui consultas e exames médicos, radioterapia, quimioterapia, cirurgias de mastopexia (remoção da mama), cirurgia de reconstrução de mamas pós-redução e mamoplastia redutora.
Insta destacar que “os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual” (TJ-RS – AC: 70078911799 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/10/2018)
Dessa forma, é questionável a injustificada negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento prescrito pelo profissional médico.
Documentos necessários para judicialização.
Sugere-se que sejam apresentados ao advogado especialista em saúde os seguintes documentos:
-Cópia do Contrato com o Plano ou Seguro Saúde (solicitar 2ª via ao plano, caso não encontre);
– Maior quantidade possível de comprovantes de pagamento de mensalidades.
– Cópia da Carteira do Plano, RG e CPF do consumidor/beneficiário do plano.
– Comprovante de residência.
– Comprovante de vínculo com a empresa onde o titular do plano trabalha, caso seja um contrato empresarial;
– Solicitações médicas, prescrições, exames, negativas do plano de saúde e protocolos de atendimento das ligações.
– Trazer documento que comprova a recusa do plano de saúde para cobertura pretendida. Anote números de protocolo de atendimento ao plano, nome de pessoas, data e hora das ligações. Caso o plano não tenha entregue a recusa escrita, solicite-a. Você possui direito a recebê-la em 24 horas.
Quanto tempo precisarei esperar para conseguir a liminar contra o plano de saúde?
A liminar, após a distribuição do processo, tende a ser apreciada em um prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.
Como funciona o processo?
Após a apresentação dos documentos, o advogado deverá redigir uma petição, relatando toda a situação do indeferimento. Esta petição será levada ao conhecimento de um juiz, que poderá proferir uma decisão liminar para, de forma imediata, combater o ato abusivo e ilegal. Esta decisão liminar é muito rápida e poderá garantir rápido acesso ao procedimento indeferido.
É de se ressaltar, sempre, a importância do relatório médico.
