Oncaspar (Pegaspargase) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Oncaspar pelo plano de saúde.
Oncaspar.
Você sabe para que é indicado o medicamento Oncaspar? Segundo a bula do Oncaspar (Pegaspargase):
“Oncaspar é indicado como um componente da terapia antineoplásica combinada de pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Custeio do medicamento Oncaspar pelo plano de saúde.
O Oncaspar, medicamento de alto custo, pode ter sua cobertura negada pelo plano de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Entende-se que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Além disso, de acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário, o que é o caso do Oncaspar, medicamento aprovado pela Anvisa.
Não obstante, resta citar que o tratamento com Oncaspar é prescrito com o intuito de amenizar os sintomas da doença oncológica, que afetam a qualidade de vida do indivíduo, impedindo-o, cada vez mais, de executar tarefas cotidianas, o que confere evidente dano à qualidade de vida do paciente.
Por meio de relatório médico que indique o Oncaspar como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano de saúde julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado. Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA B. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. Relação de consumo. Demandante que comprovou ser beneficiário do plano de saúde administrado pelo réu e que necessita do medicamento quimioterápico Oncaspar, por apresentar diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda B. Em razão da especificidade e gravidade do quadro clínico é dever do plano de saúde arcar com os custos da realização do tratamento na forma e tempo prescritos. Falha na prestação do serviço. Negativa da autorização do medicamento que causou angústia e aflição, justificando a indenização por danos morais, diante da urgência do procedimento. Fixação do quantum indenizatório que deve atender aos princípios de razoabilidade e da proporcionalidade. Valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que não comporta redução, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO.”
(TJ-RJ – APL: 00111683220178190023, Relator: Des(a). CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA, Data de Julgamento: 28/04/2020, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/05/2020)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SECUNDUM EVENTUM LITIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS LEGAIS. PRESENÇA. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência dominante deste Tribunal, deve ser mantida a decisão, que defere, liminarmente, pedido de tutela provisória, a fim de garantir, de imediato, a aquisição da medicação ONCASPAR (PEG-aspargase), tratamento prescrito à autora portadora de leucemia linfoblástica aguda (LLA), sendo defeso ao plano de saúde obstar a aquisição de medicamento importado, sob a alegação de ausência de previsão contratual para o tratamento, notadamente em face da supremacia do direito à vida e dos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, sendo a manutenção do decisum medida que se impõe. MEDICAÇÃO IMPORTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. IMPROCEDÊNCIA. 2. Improcede a alegação de ausência de registro na ANVISA de fármaco importado, não impedindo assim o seu fornecimento, ainda mais quando se verifica o seu efetivo registro em data posterior. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(TJ-GO – AI: 05015246820178090000, Relator: ROBERTO HORÁCIO DE REZENDE, Data de Julgamento: 05/09/2018, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 05/09/2018)
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
De acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, excetuadas as exclusões legais, o que não é o caso.
In casu, há classificação internacional da doença tratada – LLA (CID 10 – C91.0).
Por fim, cito aqui decisões a fim de comprovar o que foi exposto acima:
“[…] Dessa forma, a recusa do plano de saúde na autorização de medicamento prescrito à parte autora é ilícita e equivale à negativa de prestação do próprio objeto do contrato firmado entre as partes […]”
(TJ-RJ – APL: 01734797020168190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 1 VARA CIVEL, Relator: JDS JOÃO BATISTA DAMASCENO, Data de Julgamento: 18/10/2017, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 23/10/2017)
“[…] Portanto, em que pese a alegação do réu de que a recusa é lícita, pois não há cobertura pelo plano de saúde, é razoável ponderar que em razão da especificidade e gravidade do quadro clínico verificado é dever do plano de saúde arcar com os custos da realização do mencionado tratamento na forma e tempo prescritos. Não se pode ignorar que a eleição do procedimento a ser adotado compete exclusivamente ao médico, por se consubstanciar em ato privativo deste, não podendo o plano de saúde, por conseguinte, criar restrições em manifesto cerceamento do atuar profissional, colocando em risco o paciente. Confira-se o teor do verbete sumular 211, deste Tribunal de Justiça: havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização […] Diante da negativa de fornecimento do medicamento pelo plano de saúde resta clara a falha na prestação do serviço. Ademais, é inconteste que a recusa na autorização do medicamento imprescindível para o delicado quadro de saúde do autor causou angústia e aflição, justificando a indenização por danos morais, diante da urgência do tratamento requerido. A fixação do quantum devido a este título deve atender aos princípios de razoabilidade e da proporcionalidade e, portanto, o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser mantido, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto. […]”
(TJ-RJ – APL: 00111683220178190023, Relator: Des(a). CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA, Data de Julgamento: 04/08/2020, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/05/2020)
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do medicamento Oncaspar por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Oncaspar, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.