Otoplastia deve ser custeada por plano de saúde
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura da Otoplastia pelos planos de saúde.
Otoplastia.
A Otoplastia, popularmente conhecida como cirurgia de correção de orelha de abano ou, simplesmente, plástica das orelhas, não se restringe, apenas, à correção das orelhas proeminentes. Pode-se usar, também, o termo otoplastia para fazer referência à correção de outros problemas como sequelas de traumas, ausência congênita das orelhas e orelhas constritas, como descrito pelo site minhavida.
Devido ao bullying, muitas vezes sofrido, muitos indivíduos buscam mudar sua condição, através da otoplastia. É comum, ao buscarem essa mudança, acreditarem que não é de responsabilidade do plano de saúde o custeio do procedimento, o que, na verdade, como será elucidado pelo presente artigo, não condiz com a realidade.
Custeio da Otoplastia pelo plano de saúde.
A principal justificativa usada pelos planos de saúde para negar os pedidos de custeio da Otoplastia está ligada ao argumento de que a mesma é um procedimento estético e, dessa forma, não se encaixa no rol de procedimentos que o plano é obrigado, pela legislação, a custear.
No entanto, a Otoplastia tem um caráter reparador, ou seja, não é meramente estética, devendo, dessa forma, ser custeada pelos planos de saúde. Seguindo essa linha de pensamento, pode-se citar a cirurgia reconstrutora de mamas de pacientes oncológicas que, assim como a Otoplastia, tem caráter reparador e deve ser custeada pelo plano.
Basta que o paciente apresente relatório médico expresso indicando a realização da Otoplastia como sendo o meio adequado e necessário para o tratamento do beneficiário, mesmo que não haja no contrato previsão acerca de tal cobertura.
No que tange citar o fator social, como já comentado, as orelhas de abano, por estarem fora do que é tido como esteticamente convencional, são o meio que muitos indivíduos têm de praticar o bullying, gerando desconforto naqueles que tem as orelhas proeminentes, o que pode desencadear problemas psicológicos.
Comprova-se, portanto, a importância da concessão do custeio do tratamento pelo plano, pelo bem da saúde, tanto psicológica quanto física, do beneficiário.
Não obstante, tal condição possui código da Classificação Internacional de Doenças, (CID 10 G17) e é considerada como malformação congênita das orelhas.
Sendo assim, mediante apresentação de relatório médico que indique a Otoplastia como meio adequado para tratamento do paciente, todas as negativas advindas do plano não se sustentarão, visto que é de obrigação do mesmo custear a cirurgia reparadora. Veja-se:
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ORELHA OTOPLASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL. IRRESIGNAÇÃO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO. MÁ FORMAÇÃO DO ORGÃO. NATUREZA REPARADORA. AUSÊNCIA DE CARATER MERAMENTE ESTÉTICO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. APELO PROVIDO. I – Trata-se de Recurso de Apelação contra sentença que julgou improcedente a pretensão autoral, sob a justificativa do caráter estético da cirurgia pleiteada para correção das orelhas do Apelante. II – Aplica-se, à hipótese, além da Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor, que, nos termos do art. 4º, inc. III, homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, não podendo o contrato de seguro-saúde desatender ao seu fim pretendido, quebrando a expectativa do consumidor. III – Consoante os documentos acostados, o Apelante, menor impúbere, é portador de deformidade congênita em ambas as orelhas, com alteração na anatomia das conchas e das anti-hélices (componentes da orelha externa) causando-lhe, inclusive, problemas psicológicos e emocionais, afastando o caráter supostamente estético do procedimento cirúrgico. IV Portanto, corroborando os pareceres exarados pela Promotoria de Justiça e Procuradoria de Justiça, deve ser reformada a sentença para julgar procedente o pedido formulado, condenando o Plano de Saúde Apelado a autorizar e custear a Otoplastia Bilateral Reparadora, além de todo e qualquer custo necessário ao sucesso do procedimento, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes no importe de 20%(vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0304377-85.2014.8.05.0146, Relator (a): Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 28/03/2018 )
(TJ-BA – APL: 03043778520148050146, Relator: Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 28/03/2018)”
“APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE ORELHAS DE ABDUÇÃO (“ORELHA DE ABANO”) E VÍTIMA DE “BULLYING” PLANO DE SAÚDE QUE NEGOU A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE OTOPLASTIA, SOB ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO, SEM COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, CONDENANDO A RÉ A PROMOVER O REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, BEM COMO FIXANDO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL) REAIS A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO DA DEMANDADA BUSCANDO A IMPROCEDÊNCIA TOTAL DOS PLEITOS AUTORAIS OU A REDUÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA EXTRAPATRIMONIAL. O OBJETIVO PRIMORDIAL DE QUALQUER CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONSISTENTE EM ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR É O DE GARANTIR A SAÚDE DO SEGURADO. ESTUDO PSICOLÓGICO REQUERIDO PELO MINISTÉRIO PÚBLICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE DA CIRURGIA, UMA VEZ QUE LIGADA DIRETAMENTE À INTEGRIDADE PSÍQUICA DO DEMANDANTE. OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 339 DO TJRJ. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) QUE SE MANTÉM, POR ESTAR EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, OBSERVADAS AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SÚMULA 343 DO TJRJ. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
(TJ-RJ – APL: 00150218420148190207 RIO DE JANEIRO ILHA DO GOVERNADOR REGIONAL 3 VARA CIVEL, Relator: LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO, Data de Julgamento: 01/02/2017, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 09/02/2017)”
“Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO DEAPELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO , para JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS,condenando o plano de saúde Apelado a autorizar e custear o procedimento de otoplastia bilateral em favor do Apelante, além de pagar as custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados no importe de 20%(vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.”
(TJ-BA – APL: 03043778520148050146, Relator: Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 28/03/2018)
“1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor – desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes.
2. Nesse contexto, alterar as premissas adotadas pelo decisum atacado, no sentido de haver abusividade na negativa de realização do procedimento requerido, demanda a interpretação das cláusulas contratuais e a rediscussão da matéria fático-probatória, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
- Agravo interno desprovido.”
(TJ-MG – AI: 10000181462821001 MG, Relator: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 14/06/2019, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/06/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio da Otoplastia por parte da operadora de plano de saúde, seja ele público ou privado, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade de realização do procedimento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do procedimento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do procedimento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento conhecido como Otoplastia, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, saiba que a mesma pode ser ilegal e abusiva, cabendo ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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