Através da leitura do presente artigo saiba sobre a obrigatoriedade pelo plano de saúde na cobertura do procedimento da palatoplastia.
Obrigatoriedade de cobertura da palatoplastia
Inicialmente, a palatoplastia nada mais é que um tratamento cirúrgico para a reconstrução de palato duro e/ou mole. O procedimento cirúrgico da palatoplastia deve necessariamente ser custeado pelo plano de saúde.
Explica-se.
Primeiramente, a obrigatoriedade de cobertura decorre da sua expressa previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. É possível observar a presença do procedimento de palatoplastia nas modalidades: a) com retalho ou enxerto; b) parcial ou total.
Além disso, o Rol especifica que a cobertura será obrigatória para as segmentações hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano-referência.
Assim, não cabe ao plano de saúde negar o procedimento de palatoplastia, tampouco se imiscuir na atividade médica para dispor se é o necessário ou não para o seu tratamento.
Nesse sentido, colaciona-se jurisprudência determinando, em decisão concessiva de tutela de urgência, a cobertura do procedimento da palatoplastia:
Isto posto, deduzidos todos os fundamentos expostos e tudo mais que consta dos autos, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA, em caráter antecipatório, e determino que a acionada AUTORIZE E CUSTEIE OS PROCEDIMENTOS DE PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATIN, e SINUSECTOMIA MAXILAR, inclusive todos os medicamentos necessários e materiais constantes no relatório médico (evento 01), a ser realizado em sua rede referenciada de hospitais e clínicas e através de profissionais credenciados, exceto se não tiver em sua rede profissional cirurgião bucomaxilofacial, hipótese em que deve efetuar o pagamento ao cirurgião dentista assistente do autor, após a realização da cirurgia, administrativamente, comprovando que o fez, sob pena de conversão da obrigação em perdas e danos.
Processo nº 0135780-30.2019.8.05.0001, decisão em 21/08/2019
Sobre a palatoplastia
De acordo com o Dr. Alvaro Sá, a palatoplastia trata-se de uma cirurgia plástica reparadora voltada para a correção da fenda no palato (céu-da-boca). Além disso:
Esta cirurgia tem como intuito principal criar condições anatômicas para que a criança aprenda a falar corretamente e não fique com a fala prejudicada, condição conhecida popularmente como “fala fanhosa”. Tem como efeito também, vedar, ou diminuir a comunicação anômala que há entre a cavidade nasal e a cavidade oral nestes pacientes.
Fonte da imagem: Wikimedia Commons. Disponível em: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Voiceless_palato-alveolar_fricative_articulation.svg>
O que fazer diante da negativa da cobertura da palatoplastia?
Nos casos em que há negativa de cobertura da palatoplastia, recomenda-se o ajuizamento de uma ação cominatória para que o plano de saúde seja compelido a custear o procedimento de palatoplastia. Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais pela negativa indevida.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Demais disso, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
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