O presente artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Pertuzumabe pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o medicamento Pertuzumabe
De acordo com a bula do Pertuzumabe , ele é indicado para câncer de mama metastático, bem como câncer de mama inicial, veja-se:
Câncer de Mama Metastático
Perjeta® está indicado, em combinação com Herceptin® (trastuzumabe) e docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não operável, que não tenham recebido tratamento anterior com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença metastática.Câncer de Mama Inicial
Perjeta® está indicado, em combinação com Herceptin® (trastuzumabe) e quimioterapia*, para:
– Tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo localmente avançado, inflamatório ou em estágio inicial com elevado risco de recorrência (tanto para > 2 cm de diâmetro quanto para linfonodo positivo) como parte de um esquema terapêutico completo para o câncer de mama inicial
– Tratamento adjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo em estágio inicial com elevado risco de recorrência.
Obrigatoriedade de custeio do medicamento Pertuzumabe pelo plano de saúde.
Geralmente, muitos beneficiários dos planos de saúde enfrentam negativa do custeio do medicamento Pertuzumabe. Isto porque, tratando-se de medicamento de alto custo que pode chegar a custar R$ 13 mil reais, os planos de saúde trazem exclusão contratual, justificando que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
No entanto, o Rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória, não devendo o plano de saúde se limitar exclusivamente a ele.
Apesar do medicamento não constar no rol da ANS, o plano de saúde ainda tem a obrigação de custeá-lo, uma vez que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
A prescrição de relatório médico que indique o Pertuzumabe como sendo o medicamento adequado para o paciente prevalece sobre a negativa. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Sendo assim, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Dessa forma, qualquer justificativa de que não há cobertura contratual para custeio do medicamento é ilegítima, posto que o contrato não se sobrepõe à Lei.
Não obstante, de acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário. Pois bem, o Pertuzumabe possui registro sanitário e é necessário para garantia da saúde do paciente, devendo, portanto, ser custeado pelo convênio.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica ao câncer de mama (CID 10 – C50).
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Pertuzumabe. Veja-se:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO PERJETA® (PERTUZUMABE). SENTENÇA DE EXTINÇÃO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, QUANTO AO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM FUNDAMENTO NA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO E DE IMPROCEDÊNCIA EM RELAÇÃO AO PEDIDO INDENIZATÓRIO. 1. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. APLICABILIDADE. 2. SENTENÇA QUE EXTINGUIU O FEITO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, PELA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO, EM VIRTUDE DO FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE. REFORMA. DEVER DE COBERTURA RECONHECIDO EM DECISÃO LIMINAR. PACIENTE QUE USUFRUIU DO MEDICAMENTO AO LONGO DO PROCESSO. FALECIMENTO QUE NÃO PREJUDICA A DISCUSSÃO ACERCA DA LEGALIDADE, OU NÃO, DA NEGATIVA DE COBERTURA. PERDA DO OBJETO, TÃO SOMENTE, EM RELAÇÃO À CONTINUIDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO APÓS ESSE FATO. POSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO DO MÉRITO NESTA INSTÂNCIA (ART. 1.013, § 3º, INC. I, DO CPC/15). 3. PACIENTE DIAGNÓSTICADA COM CÂNCER DE MAMA HER2 POSITIVO METASTÁTICO COM IMUNOHISTOQUÍMICA (CID 10 C50). NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO PERJETA® (PERTUZUMABE), PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA FUNDADA EM EXCLUSÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL (OFF LABEL). INSUBSISTÊNCIA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO EMITIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO REGISTRADO PERANTE A ANVISA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE GARANTIR O DIREITO À VIDA E À SAÚDE, PELO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. NEGATIVA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL E DO STJ4. DANOS MORAIS. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE LIBERAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. GRAVIDADE DA PATOLOGIA (CÂNCER) E MORTE DA PACIENTE. ABALO SOFRIDO QUE EXTRAPOLA A ESFERA DO MERO DISSABOR. DIREITO TRANSMISSÍVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 15.000,00. PRECEDENTES DESTA CÂMARA CÍVEL. QUANTIA QUE ATENDE À TRÍPLICE FUNÇÃO DA INDENIZAÇÃO.5. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR – 9ª C.Cível – 0007282-12.2016.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargador Luis Sérgio Swiech – J. 16.07.2020)
(TJ-PR – APL: 00072821220168160001 PR 0007282-12.2016.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Luis Sérgio Swiech, Data de Julgamento: 16/07/2020, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/07/2020)
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA DEMANDADA. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO AO TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. “PERJETA” (PERTUZUMAB). NEGATIVA ANCORADA NO FATO DE A INDICAÇÃO SER OFF LABEL E EM RAZÃO DO CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO. TESE REFUTADA. PRESCRIÇÃO DESIGNADA POR DOIS ESPECIALISTAS RESPONSÁVEIS PELA RECUPERAÇÃO DA AUTORA. TRATAMENTO NEOADJUVANTE DE CÂNCER DE MAMA “HER2 POSITIVO LOCALMENTE AVANÇADO”. SITUAÇÃO DESCRITA NA BULA. APROVAÇÃO PELA ANVISA. FORNECIMENTO QUE SE IMPÕE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE, ADEMAIS, PREVÊEM EXPRESSAMENTE O CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO QUIMIOTERÁPICO, BEM COMO O FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS ADEQUADOS À ESPÉCIE. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ART. 47 DO CDC. PRECEDENTES. Não há falar em tratamento off label ou de caráter experimental quando a prescrição de determinado medicamento corresponder exatamente à indicação prevista na bula, situação em que a operadora do plano de saúde deve, necessariamente, custeá-lo, mormente diante da expressa previsão contratual do tratamento quimioterápico e dos fármacos correlatos. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(TJ-SC – AC: 03103045720158240020 Criciúma 0310304-57.2015.8.24.0020, Relator: Jorge Luis Costa Beber, Data de Julgamento: 26/10/2017, Primeira Câmara de Direito Civil)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Pertuzumabe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Pertuzumabe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do medicamento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.