A organização de médicos em cooperativa é uma realidade no Brasil. Insatisfeitos com os honorários pagos pelas operadoras de plano de saúde, a classe se protege por meio de cooperativas médicas. Estas, de sua vez, efetivam a cobrança de honorários para realização de procedimentos cirúrgicos, sem intervenção do plano de saúde.
Em contrapartida, os planos de assistência à saúde perdem profissionais e, via de consequência, os consumidores são prejudicados.
Neste contexto, a situação é extremamente injusta para o consumidor que adimple as mensalidades do plano de saúde com regularidade. Oras, é uma expectativa legítima daquele que contrata um plano de assistência a saúde poder contar com a cobertura assistencial do plano quando for acometido por doenças/moléstias, especialmente em momento de urgência.
Recentemente, foi ajuizada uma demanda no âmbito do Juizado Especial de Salvador. Nesta, uma beneficiária do plano de saúde Bradesco enfrentava problemas de coluna e necessitava sofrer intervenção cirúrgica urgente por um médico especialista em coluna.
Sucede que os médicos especialistas em coluna reuniram-se através da cooperativa médica “COOPCOLUNA”, e se descredenciaram do plano de saúde, efetivando cobranças externas à consumidora.
A Juíza condutora do processo (12ª VARA VJSE) acolheu o pedido de tutela de urgência formulado pela beneficiária, nos seguintes termos, que passamos a comentar.
“O objeto da demanda diz respeito a contrato de seguro-saúde que garante à parte autora a prestação de serviços médicos e hospitalares, bem como aos seus respectivos beneficiários, não podendo, desse modo, aguardar decisão final.
Está evidenciada nos autos a condição de associada ao plano de saúde da parte autora, estando em dia com suas obrigações contratuais, fazendo jus, portanto, à prestação de serviços médicos e hospitalares, bem como a necessidade do tratamento descrito na petição inicial, conforme relatório médico acostado aos autos, o que demonstra o caráter emergencial do pedido ora formulado.
Observe-se a necessidade de comprovação da condição de associado ao plano de saúde, bem como o adimplemento de mensalidades e a juntada do relatório médico (com CID).
No caso sub judice, portanto, verifica-se a existência da fumaça do bom direito, representado pela plausibilidade do direito invocado pela parte autora em conjunto com o exame das provas acostadas aos autos. Também está presente o perigo da demora, já que a espera pelo julgamento final da lide trará prejuízo significativo à parte requerente.
Isto posto, deduzidos todos os fundamentos expostos e tudo mais que consta dos autos, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA, em caráter antecipatório, e determino que a acionada AUTORIZE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PLEITEADO PELA PARTE AUTORA, nos termos do relatório médico, a ser realizado em sua rede referenciada e através de profissionais credenciados.
Deverá a acionada cumprir o quanto determinado no prazo de 03 dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00, até ulterior deliberação deste juízo.
Caso a demandada não possua médicos, hospitais e clínicas conveniados na respectiva especialidade, bem como os instrumentos necessários ao procedimento, determino que efetue o pagamento do valor integral da internação e tratamentos pleiteados, até o teto dos juizados especiais cíveis.
Em outras palavras, a magistrada primou pela realização da intervenção na rede credenciada e, em um segundo momento, caso o plano de saúde não oferte médicos especialistas, determinou o pagamento do valor integral da internação e tratamentos pleiteados, até o teto dos juizados (o valor integral não se confunde com o valor permitido de acordo com as tabelas de reembolso do plano de saúde).
Se, ainda que haja profissionais credenciados na respectiva modalidade, a parte autora prefira realizar o tratamento de maneira particular, deverá arcar com o custo integral do mesmo, solicitando, após, o reembolso junto ao seu seguro saúde, de acordo com a sua tabela.
Ressalte-se que o cumprimento da medida ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora.
Saliente-se que, em caso de descumprimento desta ordem, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo de 10 dias, sob pena de não ser computada a multa.
Intime-se por oficial de justiça.
Cumpra-se com a devida urgência.
Salvador, 08 de fevereiro de 2019.
BEATRIZ MARTINS DE ALMEIDA ALVES DIAS
Juíza de Direito
Documento Assinado Eletronicamente
Qual a compreensão jurídica mais adequada?
Do ponto de vista jurídico, é dever do plano de saúde dispor de médico especialista para tratamento da doença coberta pelo plano. Trata-se de entendimento sedimentado no seio dos tribunais pátrios.
Com efeito, na hipótese de o plano de saúde não ofertar em sua rede credenciada profissional especialista para realização de certo procedimento cirúrgico, a operadora do plano deverá arcar com os custos da contratação de profissional desatrelado à rede credenciada.
Confira-se as palavras da Ministra Relatora Mary Angélica Santos Coêlho, em julgamento do Recurso Inominado nº 3220141039795/TJ-BA:
Destarte, se o plano não dispõe em seu quadro de profissional especialista para realizar determinado procedimento cirúrgico, que, a seu turno, seria crucial para a manutenção da saúde do segurado, deve o mesmo suportar e cobrir as despesas referentes ao procedimento sob enfoque. No caso, a recorrida não se desincumbiu de seu ônus probatório, restando comprovada a negativa de atendimento, que foi, inclusive, confessada pela Recorrida.
Portanto, se você vivencia um momento de urgência na realização do procedimento cirúrgico e seu médico não mais realiza dito procedimento por via do plano de saúde, entre em contato com um advogado especialista em saúde para equacionamento de sua situação.
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