É muito frequente e usual que pacientes em internação domiciliar sejam compelidos a ter gastos com insumos e medicamentos durante sua internação, sem custeio pelo plano de saúde. A aquisição de fraudas, ataduras, analgésicos, seringas e outros insumos torna-se uma realidade na vida destes consumidores, em virtude de um ilícito silêncio dos convênios médicos (plano de saúde).
É de se fixar como premissa inicial que o home care se trata, pura e simplesmente, de internação realizada em seio domiciliar, na qual o beneficiário do plano de saúde, por motivos indicados pela autoridade médica, não pode perdurar internado em ambiente hospitalar.
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Trata-se, portanto, de mero desdobramento da internação hospitalar contratualmente prevista e, portanto, de tratamento de cunho obrigatório, que não pode ser negado pela operadora de plano de saúde sem a apresentação de uma causa idônea.
Oras, em nenhum momento, no âmbito hospitalar, o paciente é obrigado a custear insumos utilizados durante a sua internação, como seringas, fraudas, ataduras, medicações. Em suma, trata-se de obrigação que recai sobre o plano de saúde, e não sobre o consumidor.
Como o home care é um desdobramento da internação hospitalar contratualmente prevista, também incumbe a operadora de plano de saúde custear todos os insumos e medicamentos no âmbito da internação domiciliar. Oras, o home care nada mais é do que a internação realizada em outro ambiente geográfico, em virtude de características específicas do tratamento ou do paciente que o recebe.
A matéria veiculada neste artigo já foi objeto de decisão por parte dos tribunais pátrios. Neste sentido, cumpre transcrever ementa de excerto do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.186.978 – SP (2017/0267128-5) RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : MARIA CRISTINA ALVES – SP050664 ÉRICA FERNANDA ENÉAS NAVAS – SP293539 SALETE APARECIDA CAVALCANTE DA SILVA VIDAL E OUTRO (S) – SP350212 AGRAVADO : HELENA KOHN ADVOGADO : LUANA VACARI PIVATO – SP260191 DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de acórdão assim ementado (fl. 282): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. Insurgência contra o fornecimento de medicamentos e visitas diárias de auxiliar de enfermagem. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Possibilidade. O home care se trata de internação domiciliar. Portanto, são de responsabilidade do plano de saúde o fornecimento de medicamentos e insumos que devem ser ministrados ao paciente, tal como seria se houvesse internação hospitalar. SERVIÇOS DE AUXILIAR DE ENFERMAGEM. Serviços de enfermagem não se confundem com serviços de cuidadores. Na hipótese, a equipe de enfermagem prestará serviços, mediante visitas diárias para banho e cuidados gerais, pelo período de 6 meses, necessário ao treinamento e orientação de cuidador a ser contratado. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os embargos de declaração opostos na origem foram rejeitados (fls. 294/297). Nas razões do especial, a ora agravante alega ofensa ao art. 1.022, II, do Código de Processo Civil/2015, afirmando que “o v. aresto incorreu em flagrante omissão ao não delimitar a abrangência do serviço de home care deferido” (fl. 302). Passo a decidir. Inicialmente, verifique-se que, ao arguir a alegada omissão, a agravante não esclarece, objetiva e especificamente, os motivos de reforma do julgado proferido pela Corte de origem, o que faz incidir o enunciado 284 da Súmula do STF. Observe-se que não há omissão alguma ou ausência de fundamentação na apreciação das questões suscitadas. Esclareça-se que não se exige do julgador a análise de todos os argumentos das partes, a fim de expressar o seu convencimento. O pronunciamento acerca dos fatos controvertidos, a que está o magistrado obrigado, encontra-se objetivamente fixado nas razões proferidas pela origem, assim redigidas (fls. 284/286): A r. sentença condenou a apelante a arcar com os custos e providências da internação domiciliar da apelada descritos na preambular, com a única ressalva de que o auxiliar de enfermagem que cumprirá a função de cuidador não ficará à disposição 24 horas/diárias, bastando visita diária para banho e cuidados gerais. Todavia, não restou consignado no laudo pericial a necessidade de enfermeiro, mas sim de cuidador. (…) Por essa razão, o expert sugeriu temporariamente serviço de enfermagem para treinamento e orientações gerais e de higiene. Quando os cuidadores estiverem aptos, a equipe de enfermagem será dispensada. A r. sentença combatida decidiu nesse sentido, na medida em que determinou visitas diárias de equipe de enfermagem, para cuidados gerais e banho. Cabe acrescentar, apenas, que essa equipe deverá treinar cuidador (es) a ser (em) contratado (s) pela apelada, realizando as visitas nos moldes determinados na sentença, pelo período de 6 meses. Quanto aos medicamentos não há como excluí-los. A apelante deve compreender que o home care nada mais é que uma internação domiciliar. Com isso, a operadora de saúde tem grande vantagem porque está dispensada do pagamento de diárias de hospital, além do custo decorrente de longas internações propiciadas por infecção hospitalar. Portanto, se a paciente estivesse internada no hospital, todos os medicamentos de que necessitaria, além de insumos, seriam de responsabilidade do plano de saúde. Com a internação domiciliar não é diferente. (…) Destarte, ao menos por ora, deve ser parcialmente reformada a r. sentença, somente para limitar no tempo a prestação dos serviços do auxiliar de enfermagem, pelo período de 6 meses, necessário para o treinamento de cuidadores. Ressalte-se-se, ainda, que não se traduz em omissão a motivação contrária ao interesse da parte ou que deixe de se pronunciar acerca de pontos considerados irrelevantes. Assim, não há interesse da parte em recorrer (art. 330, III, Código de Processo Civil/2015), tendo em vista a conclusão adotada pela origem, no sentido do que requerido pela ora recorrente. Em face do exposto, não havendo o que reformar, nos termos do art. 34, XVIII, b, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, nego provimento ao agravo e fixo os honorários deste recurso, a serem suportados pela parte recorrente, em 10% (dez por cento) dos honorários advocatícios já arbitrados em favor da parte recorrida, ressaltando que não deve ser aplicada a medida aos casos em que ultrapassados os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo, considerando-se suspensas as exigibilidades em caso de assistência judiciária gratuita. Intimem-se. Brasília (DF), 07 de maio de 2018. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI Relatora (STJ – AREsp: 1186978 SP 2017/0267128-5, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: DJ 18/05/2018)
Neste mesmo sentido do Superior Tribunal de Justiça, importante julgado foi proferido no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sendo garantido ao beneficiário do plano de saúde o direito ao custeio dos insumos da internação domiciliar pelo plano de saúde. Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA ANTECIPADA. Insurgência contra o fornecimento de insumos. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil/2015. Relatório médico que demonstra a necessidade dos insumos requeridos. Paciente que apresenta grave quadro de saúde. Ausência de fornecimento de insumos necessários para manutenção dos cuidados da paciente que poderá lhe causar danos imediatos. O Home care se trata de internação domiciliar. Portanto, são de responsabilidade do plano de saúde o fornecimento de insumos que devem ser utilizados no tratamento da paciente, tal como seria se houvesse internação hospitalar. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO.(TJ-SP – AI: 21567763820168260000 SP 2156776-38.2016.8.26.0000, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 26/10/2016, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2016)
Em outra oportunidade, ratificou a mesma posição o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. Insurgência contra o fornecimento de medicamentos e visitas diárias de auxiliar de enfermagem. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Possibilidade. O home care se trata de internação domiciliar. Portanto, são de responsabilidade do plano de saúde o fornecimento de medicamentos e insumos que devem ser ministrados ao paciente, tal como seria se houvesse internação hospitalar. SERVIÇOS DE AUXILIAR DE ENFERMAGEM. Serviços de enfermagem não se confundem com serviços de cuidadores. Na hipótese, a equipe de enfermagem prestará serviços, mediante visitas diárias para banho e cuidados gerais, pelo período de 6 meses, necessário ao treinamento e orientação de cuidador a ser contratado. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-SP – APL: 10221416520158260100 SP 1022141-65.2015.8.26.0100, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 01/08/2016, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/08/2016)
Dessa forma, não se verifica dissenso jurisprudencial relevante sobre a obrigatoriedade de custeio dos insumos durante a internação do paciente em seio domiciliar. O que se repete, todavia, é a ilícita omissão das operadoras de plano de saúde no custeio dos referidos insumos.
Dessa forma, caso o consumidor se depare com a ilícita ausência do plano de saúde no custeio de insumos e medicamentos durante a internação domiciliar, é importante que reúna os comprovantes dos gastos médicos efetuados para uma posterior ação indenizatória em face do plano de saúde, tendo em vista que tais despesas incumbem ao convênio, e não ao consumidor.
Doutor, quanto tempo tenho para pedir na justiça o custeio dessas despesas pelo plano de saúde que tive durante a internação domiciliar?
Segundo o STJ, o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde é de 10 (dez) anos (REsp 1756283/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/03/2020, DJe 03/06/2020).
Ou seja, você pode reclamar judicialmente as despesas não cobertas por seu plano de saúde dos últimos 10 (dez) anos.
Exemplo:
Meu plano de saúde autorizou o tratamento Home Care. Entretanto, não estão custeando os insumos necessários para internação, como seringas e fraudas. A situação já perdura por 10 (dez) anos.
Solução: Neste caso, é possível questionar judicialmente, em face do plano de saúde, a ausência do custeio dos insumos nos últimos 10 (dez) anos.
Restou alguma dúvida sobre obrigatoriedade do plano de saúde? Você pode retirá-la mandando para ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
