A enxaque crônica é uma moléstia grave que demanda tratamento enérgico. Este artigo visa esclarecer o direito do beneficiário de plano de saúde ao medicamento Prolia (Denosumabe), muito utilizado para o tratamento da moléstia em questão.
Inicialmente, importa destacar que juízes da Bahia já se manifestaram acerca da obrigatoriedade de custeio da medicação. Veja-se:
Pleiteia a parte autora tutela cominatória a fim de compelir a acionada a autorizar e/ou custear o tratamento de enxaqueca crônica diária mediante administração do fármaco ¿denosumabe¿. Afirma ser beneficiária de plano de saúde mantido pela acionada, que se recusa a autorizar o tratamento.
[…]
Ex positis, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC:
a) confirmando a liminar anteriormente concedida, CONDENAR a Acionada a arcar com todos os custos referente ao tratamento descrito na inicial, inclusive com fornecimento do medicamento indicado na inicial, e todos as demais despesas médico-hospitalares que se fizerem necessárias;
b) CONDENAR a Acionada a pagar a parte Autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais), quantia esta que deverá ser acrescida de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso, conforme orientação da súmula 54 do STJ e correção monetária pelo INPC, incidentes a partir desta decisão, na forma da súmula 362, do STJ.
Doutor, como saber se uma medicação é de cobertura obrigatória do plano de saúde?
Os planos de saúde encontram-se obrigados por lei ao custeio do tratamento de todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde, desde que o tratamento seja previamente aprovado pela ANVISA.
É possível a restrição contratual de moléstias, no entanto, estas ressalvas não podem vulnerar a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.
Neste contexto, a restrição de tratamento da enxaqueca crônica ou de fornecimento da medicação Denosumabe malfere a finalidade básica do contrato de plano de saúde, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula restritiva do fármaco no contrato de assistência à saúde.
Ademais, sabe-se que os planos de saúde não podem restringir a autoridade médica. Dessa forma, muito embora os planos possam estabelecer em contrato as moléstias cobertas, não podem restringir tratamentos e medicações devidamente prescritos pela autoridade médica.
Uma série de práticas abusivas dos planos de saúde foi objeto de nossos artigos. Leia mais clicando aqui.
O que fazer diante do indeferimento do medicamento Denosumabe pelo plano de saúde?
Se o relatório médico determinou a utilização necessária do medicamento Denosumabe e o plano de saúde negou cobertura de forma abusiva, aconselha-se o ajuizamento de ação judicial para que, em sede de liminar, seja determinado o custeio desse medicamento. Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais diante do indeferimento indevido.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Demais disso, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
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