O medicamento Abemaciclibe é um inibidor de CDK 4/6, fundamental no tratamento do câncer de mama metastático.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Abemaciclibe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
A Legislação:
Com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais:
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com o Abemaciclibe, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 1005192-53.2021.8.11. 0041 APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: RITA DE CASSIA LEVENTI ALEIXES EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER) DA MAMA ESQUERDA EM ESTÁGIO III, COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE ÓSSEA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – VERZENIO – ABEMACICLIBE /150 MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – INCLUSÃO NO ROL DA ANS – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.-
(TJ-MT 10051925320218110041 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 09/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/02/2022)
O que fazer diante da negativa?
Nos casos em que ocorre o indeferimento indevido por parte do plano de saúde de fornecimento medicamentoso, indicado pelo relatório médico como imprescindível ao tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a o tratamento, bem como pleiteando a condenação por danos morais pelo indeferimento abusivo.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do Abemaciclibe uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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