Através deste artigo você ficará informado sobre a obrigatoriedade de custeio do Apalutamida para o tratamento de câncer de próstata metástico sensível à castração (CPSCm).
O câncer de próstata é muito frequente em homens maiores de 50 anos. Em geral, cresce lentamente e não apresenta sintomas em sua etapa inicial. Pode manifestar-se pela dificuldade em urinar ou mesmo pela urina escura. É uma doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Há de se destacar que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS apresenta diversos procedimentos que devem ser oferecidos aos pacientes nos limites da segmentação assistencial contratada.
Com pequenos efeitos colaterais e transitórios observados (diarréia, náuseas, perda de peso etc.), o tratamento com o medicamento Apalutamida trouxe melhora de vida significativa para os pacientes.
O remédio tem uma nova tecnologia que melhora a qualidade de vida do paciente, assim o medicamento é uma forma de saída do paciente dos males que o câncer de próstata acomete. Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Obrigatoriedade de cobertura do Apalutamida
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento.
Ainda, desde maio de 2022 o medicamento já está incluso no rol da ANS para uso em tratamento do câncer de próstata metástico sensível à castração (CPSCm).
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o Apalutamida prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal. Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento Apalutamida sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear Apalutamida, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Neste sentido, a negativa do tratamento é totalmente infundada, de modo que os planos de saúde devem custear o tratamento e até mesmo o SUS:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. APALUTAMIDA. PRESTAÇÃO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE DOS ENTES PÚBLICOS. Parte autora, diagnosticada com neoplasia maligna de próstata, \com quadro de progressão bioquímica por neoplasia de próstata, refratária à castração química usual\, sendo-lhe indicado, com urgência, tratamento com o fármaco Apalutamida, pelo especialista em oncologia clínica que o assiste, desde o ano de 2013, junto à Associação Hospitalar Caridade Santa Rosa, instituição hospitalar habilitada como UNACON. Profissional que deu conta da utilização do tratamento quimioterápico disponível no SUS, cujos resultados foram insatisfatórios. Parecer Técnico da Equipe de Consultores da Secretaria Estadual da Saúde, firmado pela Médica Oncologista, que se mostrou favorável a dispensação, oportunidade em que expressado: \Não há medicamentos no SUS que possam substituir o efeito de apalutamida nesses pacientes. A indicação da medicação está correta conforme bula do medicamento e revisão acima.Proteção da vida e da saúde do cidadão, assegurados nos artigos 5º, caput, 6º, 196 e 203 da Constituição Federal. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.
(TJ-RS – AI: 52115732420218217000 RS, Relator: Marcelo Bandeira Pereira, Data de Julgamento: 03/03/2022, Vigésima Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 11/03/2022)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Apalutamida por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
