O plano de saúde não pode negar o medicamento Camptosar (Irinotecano) para tratamento de câncer colorretal.
Sobre o medicamento Camptosar (Irinotecano)
De acordo com a bula, 0 medicamento Camptosar (Irinotecano) está indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal.
Além disso, com base em estudos científicos, muitos médicos prescrevem o mesmo medicamento para outros tipos de câncer, ainda que não haja indicação expressa na bula, como, por exemplo, cÂncer de colo de útero, de ovário e outros.
Obrigatoriedade de cobertura do Camptosar (Irinotecano)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Os planos de saúde também recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, quando ele é indicado para um tratamento que não consta originalmente na bula. Essa negativa é abusiva, pois não cabe ao plano, mas sim ao médico, determinar qual medicação deve ser utilizada no tratamento da doença.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Camptosar (Irinotecano), o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Camptosar (Irinotecano), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Camptosar (Irinotecano). Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REQUERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA OBJETIVANDO O FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS IRINOTECAN E TEMOZOLOMIDA . DIREITO À SAÚDE. Ação cognitiva interposta por consumidora objetivando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o tratamento de que necessita para tratamento de doença grave que a acomete. Tutela provisória de urgência deferida. Agravo de Instrumento interposto pela demandada. 1. Prescrição médica a apontar a necessidade do medicamento para tratamento de doença grave coberta pelo contrato de plano de saúde configura probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. CPC, art. 300. 2. Direito à saúde que se sobrepõe ao interesse econômico da parte agravante. 3. Recurso ao qual se nega provimento.
(TJ-RJ – AI: 00585378620208190000, Relator: Des(a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 03/11/2020, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2020)
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento oncológico [medicamentos Camptosar®, Temodal® e Avastin®]. Alegação defensiva de recusa de cobertura baseada em medicação off label. Sentença de procedência (…)” (TJSP, Apelação 1001105-77.2018.8.26.0191)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Camptosar (Irinotecano)por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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