Em 2011, a UNIMED foi condenada ao pagamento de uma indenização superior a R$100.000,00 (cem mil reais) em virtude da negativa de cobertura da cirurgia de oclusão percutânea do FOP com prótese intracardíaca.
O procedimento havia sido prescrito pelo médico para um paciente que sofreu um acidente vascular cerebral grave (AVC).
No que atine à cobertura da cirurgia de oclusão percutânea do FOP (forame oval pérvio), importa esclarecer que se trata de procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que expressamente prescrito por profissional médico habilitado.
É conveniente a realização de breve digressão acerca do procedimento. Veja-se:
“Em pacientes com suspeita de embolia paradoxal – através de um forame oval pérvio (FOP) – e que apresentam alto risco de eventos tromboembólicos recorrentes, a oclusão percutânea do FOP é uma alternativa ao tratamento farmacológico. Dita oclusão demonstrou ser segura e efetiva com diferentes dispositivos que envolvem variantes tecnológicas baseadas em guarda-chuvas, discos ou desenhos bioabsorvíveis. O que não sabemos ainda é se tais diferenças – ainda que mínimas – no que se refere ao desenho, estrutura e composição têm um impacto no resultado clínico.” (Fonte)
Em regra, os planos de saúde são obrigados ao custeio do tratamento de todas as doenças classificadas no rol estatístico internacional de doenças da ANS, ressalvadas as exclusões contratuais expressas e legais.
No que atine às exclusões contratuais, cumpre esclarecer que os planos de saúde não podem atingir o núcleo fundamental da saúde suplementar: a preservação da saúde e da vida dos beneficiários do plano. Dessa forma, qualquer cláusula contratual que abale este núcleo estará maculada de ilegalidade, sendo possível sua nulificação em seio judicial.
No campo da discussão do caráter obrigatório da oclusão percutânea cardíaca, é sempre conveniente a referência a precedentes judiciais que foram objeto de apreciação por juízes locais (Salvador/Bahia). Neste contexto, veja-se a seguinte sentença, na qual o magistrado concedeu ao Autor o direito ao custeio do procedimento de Oclusão percutânea de shunts intracardíacos.
Com efeito, caso seu plano de saúde tenha negado a cobertura do procedimento de oclusão percutânea do FOP ou de shunts intracardíacos, busque um advogado especialista em saúde. Este profissional poderá auxiliá-lo na obtenção de uma liminar médica para realização do procedimento.
Caso tenha havido o custeio do procedimento de forma particular, em virtude da negativa do plano de saúde, o advogado poderá postular a restituição por danos materiais causados pelo plano de saúde.
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