O medicamento Dupilumabe é indicado para o tratamento de pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave (doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Dupilumabe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
A Legislação:
Com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais:
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com o Dupilumabe, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE (DUPILUMABE). NEGATIVA SOB A JUSTIFICATIVA DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES ESTABELECIDAS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. COBERTURA DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJPR – 10ª C. Cível – 0019591-26.2020.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS – J. 02.12.2021)
(TJ-PR – APL: 00195912620208160001 Curitiba 0019591-26.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 02/12/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/12/2021)
“OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – Plano de assistência à saúde – Tratamento com medicamento Dupixent – Recusa da operadora em autorizá-lo, embora indicado pelo médico que assiste o autor – Sentença de parcial procedência – Insurgência da requerida – Argumento de que o medicamento não está registrado na ANVISA – Descabimento – Documentos extraídos do sítio eletrônico da ANVISA que demonstram o registro desde fevereiro de 2018 – Inexistência de documentos posteriores a essa data indicando que o registro não mais subsista – Negativa que não se justifica, mesmo sob a afirmação inicial de o tratamento não estar previsto no rol da ANS – Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal sobre o rol de procedimentos emitido por essa Agência e também para as disposições de seus Anexos, incluindo as DUT – Exclusão de cobertura do tratamento que contraria a função primordial do contrato, retirando da paciente a possibilidade de recuperação – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO”.
O que fazer diante da negativa?
Nos casos em que ocorre o indeferimento indevido por parte do plano de saúde de fornecimento medicamentoso, indicado pelo relatório médico como imprescindível ao tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a o tratamento, bem como pleiteando a condenação por danos morais pelo indeferimento abusivo.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do Dupilumabe, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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