Recentemente, a justiça assegurou a um beneficiário de plano de saúde o acesso ao exame de sequenciamento do gene TP53.
O exame em questão é recomendado para o tratamento e prevenção de síndromes autossômicas, como a síndrome de Li-Fraumeni (LFS). Para melhor compreensão da síndrome, confira-se:
A síndrome de Li-Fraumeni (LFS) é uma síndrome rara autossômica dominante caracterizada por múltiplos casos de tumores primários de início precoce, que incluem sarcomas ósseos e de tecidos moles, câncer de tórax, câncer cerebral, leucemia e tumores adrenocorticais infantis. As mutações germinativas no gene supressor do tumor p53 são responsáveis pela maioria dos casos de LFS (80%). O gene p53 codifica o fator de transcrição que tem papel crítico no controle do ciclo celular e apoptose na resposta ao estresse genotóxico. A perda das funções de p53 parece suprimir um mecanismo protetor contra o acúmulo de alterações genéticas. (Fonte)
Não raro, os planos de saúde negam cobertura ao exame de sequenciamento do gene TP53. Os motivos são variados. Em grande parte dos casos, a negativa é abusiva.
Inicialmente, é de se fixar como premissa que, em regra, o exame de sequenciamento do gene TP53 é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Cumpre esclarecer que o plano de saúde é obrigado ao custeio de todas as doenças contidas na classificação estatística internacional de doenças da organização mundial de saúde (OMS), ressalvadas as exclusões legais e contratuais expressas.
Em outras palavras, o contrato do plano de saúde poderá limitar as doenças em face das quais oferta cobertura. O que não é possível é que o plano de saúde aponte qual o tratamento adequado para a moléstia por ele coberta, uma vez que tal mister incumbe ao médico assistente.
Outrossim, cabe pontuar que caso a restrição contratual vulnere a saúde do beneficiário do plano, será possível seu questionamento judicial, uma vez que a proteção da saúde é a razão de existência dos planos de saúde.
No que toca ao sequenciamento do Gene TP53, existem decisões judiciais garantindo o exame. A título de exemplo, confira-se a seguinte sentença:
“Portanto, à vista do exposto, com fulcro no teor do artigo 487, inciso I do NCPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE para:
a) condenar a empresa Ré a arcar em definitivo com realização do do exame SEQUENCIAMENTO NGS DO GENE TP53, bem como todos os materiais necessários para realização do procedimento,conforme relatório médico contido no evento nº.01, somados aos demais tratamentos medicamentosos e realização de exames e demais consultas médicas relacionadas ao procedimento solicitado na presente lide, conforme indicação médica, face a ausência de comprovação, a cargo da ré, de tratamento alternativo, nos termos do artigo 341 do NCPC, sob pena das demais culminações legais;
b) condeno a empresa Ré a indenizar a parte autora na importância correspondente a R$05.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por dano moral, valor esse a ser devidamente acrescido de correção monetária pelo INPC a partir do presente arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora na base de 1% (um por cento) ao mês, na forma do artigo 405, do Código Civil, a partir da citação;
Sem custas e sem honorários advocatícios nesta fase processual em respeito ao teor do artigo 54 e 55 da Lei 9.099/95.
Expeçam-se as notificações eletrônicas, nos termos do art. 5º, da Lei n. 11.419/2006.” (Processo 0055801-19.2019.8.05.0001)
No mesmo sentido da garantia do exame de análise genética, confira-se o seguinte precedente:
No casa dos autos, a Autora teve diagnóstico de câncer de mama aos 42 anos e tem histórico familiar da doença do lado paterno entre tias e primas, todas com idade abaixo de 40 anos. A probabilidade de ser portadora de uma mutação em gene dominante está na faixa de 25%. Portanto, enquadra-se na situação prevista pela diretriz citada.
Nessas circunstâncias, não se pode suprimir a oportunidade da paciente de realizar o referido exame, em prejuízo de sua saúde e retirando do médico assistente o direito de indicar o procedimento adequado para tratamento da paciente.
Trata-se de garantir à paciente a preservação do direito à vida, bem assim à qualidade de sobrevida, mediante o adequado equacionamento da doença.
Embora comum no meio social, o câncer de mama tem alto índice de mortalidade e representa entre 21 e 23% do total de casos registrados, sendo que, as mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por aproximadamente 50% do total do risco para o câncer de mama hereditário, segundo dados contidos na inicial e extraidos de obra científica (fls. 10).
Ademais, o Regulamento do SIS Senado não inclui o exame no rol das exclusões (art. 38) e a Tabela de Procedimentos da Saúde Caixa prevê a análise molecular de DNA (fls. 53).
Evidenciam-se, portanto, a verossimilhança do direito e o penculum in mora.
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar aos Réus que autorizem e custeiem a realização do exame de análise genética de DNA, mediante a análise de 16 genes (BRCA1. BRCA2. ATM, BARD1, BRIP1, CDH1. CHEK2, MSH2, MSH6. MLH1, PLB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51 D, TP53) associados ao câncer de mama e ovário, utilizando a tecnologia de seqüenciamento genético, conforme prescrito pelo médico oncogeneticista assistente.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0040422-61.2014.4.01.0000/DF (d); Processo Orig.: 0043935-22.2014.4.01.3400; RELATOR : DESEMBARGADOR FEDERAL SOUZA PRUDENTE)
Dessa forma, caso o plano de saúde negue cobertura ao exame de sequenciamento genético, será possível reverter a decisão do plano de saúde em seio judicial.
Para obtenção da liminar, o beneficiário do plano de saúde deve apresentar ao seu advogado relatório médico que indique a necessidade do exame e comprovante de vinculação e adimplência com o plano de saúde. Para saber mais sobre a importância da liminar médica, clique aqui.
