O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento Imbruvica (Ibrutinibe) 140mg.
Sobre o medicamento Imbruvica (Ibrutinibe) 140mg.
O medicamento Ibrutinibe é registrado no Brasil para o tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) e Linfoma de Células do Manto (LCM). A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é um câncer do sistema hematopoiético que se caracteriza pelo aumento do número de linfócitos, que é um dos principais tipos celulares dos leucócitos (glóbulos brancos). Já o Linfoma de Células do Manto (LCM) são neoplasias linfóides usualmente disseminadas ao diagnóstico, que representam aproximadamente 6% dos linfomas não-Hodgkin (LNHs). São incuráveis e de comportamento agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos.
De acordo com estudos clínicos, o Imbruvica (Ibrutinibe) 140mg. demonstrou ser eficaz para o tratamento da LLC e LCM para pacientes que tiveram recaídas ou não responderam a tratamentos anteriores.
Obrigatoriedade de cobertura do Imbruvica (Ibrutinibe) 140mg.
Embora aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento, pois o medicamento não foi considerado como custo-efetivo para algumas agências.
Ocorre que, o impacto orçamentário tido como alto, conforme a própria fabricante do remédio, se justifica pela altíssima eficácia do medicamento.
Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. A Lei n° 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelas operadoras de planos de saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Ademais, é relevante destacar que o paciente não precisa estar internado para ter direito ao medicamento de alto custo. Conforme a indicação do remédio, para o tratamento com Imbruvica (Ibrutinibe) 140mg demonstrou ser eficaz para o tratamento da LLC e LCM para pacientes que tiveram recaídas ou não responderam a tratamentos anteriores. Conforme nota técnica da ANVISA, para pacientes com LLC recaída ou refratária sem deleção 17p, o medicamento comprovou eficácia e segurança superiores às quimioimunoterapias disponíveis. Os dados apresentados demonstram eficácia e segurança em longo prazo.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento Imbruvica (Ibrutinibe) 140mg sempre que indicado pelo médico do paciente.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear (Ibrutinibe) 140mg, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do medicamento (Ibrutinibe) 140mg.
Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO IBRUTINIBE. URGENCIA DO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA. DANO MORAL RECONHECIDO. –Havendo prescrição médica para tratamento de urgência com o uso do medicamento “Ibrutinibe”, que inclusive, já integra a previsibilidade para alguns casos no rol da ANS, cumpre reconhecer que a negativa de seu fornecimento pelo plano de saúde, contrariando a determinação médica e colocando o paciente em risco de vida, se constitui em violação do contrato, bem como, se constitui em ilícito gerador de dano moral indenizável, diante do quadro psicológico vivenciado pelo paciente.
Observa-se que havendo a prescrição do médico ao tratamento com o (Ibrutinibe) 140mg, não é fundamentada a negativa dos planos de saúde, pois coloca em risco de vida o paciente e ainda constitui violação do contrato.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NAO HODGKIN (IBRUTINIBE). 1. Aplicação do CDC. Entidade fechada que opera na modalidade de autogestão sem visar lucro. Irrelevância. Existência de relação de consumo. Precedentes. 2. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de medicamento de uso experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação das Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Precedentes. 3. Recurso Desprovido.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento (Ibrutinibe) 140mg por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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