O plano de saúde não pode negar o medicamento Imfinzi (durvalumabe) para tratamento de câncer de pulmão.
Sobre o medicamento Imfinzi (durvalumabe)
De acordo com a bula, o medicamento Imfinzi (durvalumabe) está indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer urotelial.
O carcinoma urotelial, também conhecido como carcinoma de células de transição, é o tipo mais comum de câncer de bexiga. Esses cânceres se originam nas células uroteliais que limitam o interior da bexiga. As células uroteliais também limitam outras partes do trato urinário, como parte do rim, ureteres e uretra.
Além disso, com base em estudos científicos, muitos médicos prescrevem o mesmo medicamento para outros tipos de câncer, ainda que não haja indicação expressa na bula, como, por exemplo, o câncer de pulmão.
A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), inclusive, já aprovou a nova indicação do medicamento para tratamento de câncer de pulmão de pequenas células.
Obrigatoriedade de cobertura do Imfinzi (durvalumabe)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Os planos de saúde também recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, quando ele é indicado para um tratamento que não consta originalmente na bula. Essa negativa é abusiva, pois não cabe ao plano, mas sim ao médico, determinar qual medicação deve ser utilizada no tratamento da doença.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Imfinzi (durvalumabe), o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Imfinzi (durvalumabe), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Imfinzi (durvalumabe). Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DURVALUMABE. NECESSIDADE PARA EFICÁCIA DE TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. INDEVIDA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). 1. O STJ possui entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na ANVISA. Precedentes. 2. Hipótese em que o medicamento, embora não incluído no rol de cobertura da ANS, se encontra aprovado pela ANVISA. 3. Câncer de pulmão. Medicamento necessário ao sucesso do tratamento. 4. “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” (Súmula 340 do TJRJ) 5. Dano moral caracterizado. “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Sum. 339 do TJRJ. 6. Redução do valor indenizatório de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantum que se revela condizente com as peculiaridades do caso. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
(TJ-RJ – APL: 01148408820188190001, Relator: Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 06/11/2019, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Imfinzi (durvalumabe) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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